2022.7.26
百日筑基第七天
升降浮沉用药法①
[病案]乏力
主诉:乏力半年余。
现病史:患者女，38岁，半年前起出现神疲乏力，倦怠嗜卧，不喜活动，稍劳作则气短、头晕、汗出。纳差，便可，身体瘦，面色淡，没有明显的手脚凉热，无腹胀腹泻。
这个怎么辨证呢，好多人说这不需要辨证吧，这一看就是补中益气汤证。也许你一眼就能看出来，看的还是对的。但临床上，有时候我们一眼就能看出来，就能想到某一个方，但实际开出来，临床效果却有时好，有时不尽如人意。
我们思考:临床上我们常用的惯用的方子，是否能把辨证论治的过程都讲得通、讲得顺呢?
严格按照理法方药解读得到的辨证结果，往往和我们第一眼看到想用的方剂，是不一样的。
用六经辨证分析:
三阳病————排除
↗
六经辨证
↓
↓ 少阴病（无四逆和其他依据）—排除
↗
三阴病→厥阴病（无厥热胜复）——排除
↘太阴病（无自利腹胀）——无法排定
用脏腑辨证分析
↗实证——症状不符→排除
中焦脾胃
↓ ↗ 六君子汤 ⇨无升清之功
四君子汤
↓ ↘参苓白术散⇨无升清之功
↑
虚证→脾胃气虚
↓（站立后肚子下坠和想大便）
脾虚气陷⇨补气+升清→补中益气汤
●治法:补中升清
处方:补中益气汤加减
红参6克 炙黄芪15克 生白术9克 当归9克
陈皮9克 升麻3克 柴胡3克 焦神曲15克
炙甘草3克 7付，水煎服
复诊:病人喝了七副药后，饮食好转，乏力减轻，精神明显变好。连续服用四周，体力基本上恢复到半年前状态，面色红润，月经量较之前增多。
思考感悟
一、
如果使用四君子汤、参苓白术散这类方剂治疗脾虚气陷的病人时，短期内可有一定效果，但持续用药却会出现上火表现。
使用四君子类方治疗这类病人的过程中，出现的一系列口干咽干、 口疮、牙痛、鼻衄等上火表现，就属于李东垣所说的阴火的范畴。
二、
补中益气汤和四君子汤等方的最根本区别在于其指导用药法的不同，前者为升降浮沉补泻用药法，后者为脏腑辨证补泻用药法。
脏腑辨证用药法是以药物对脏腑功能发挥是否有益进行补泻的划分。如茯苓健脾，因此可归为补脾药。
升降浮沉补泻用药法中是以药物与脏腑的升降属性是否相合划分补泻。茯苓不利于脾的升清，因此在升降浮沉补泻用药法中，茯苓属于泻脾的药物。
脏腑辨证用药法关注的是方药对脏腑本身的补益和泻下作用，升降浮沉补泻用药法关注的是方药对脏腑升降浮沉的影响。
天人相应
●天地之间气的升降沉浮形成了春夏秋冬，体内气的升降沉浮形成了体内的春夏秋冬。
●体内升降浮沉的有序无序和天地是否合拍是影响人体健康的重要因素。
⇨进而学习:
①升降浮沉补泻用药法
不同的药物有着不同升降浮沉的特性。如:防风——升，附子——浮，半夏——降，黄连——沉。
医生通过用有升浮降沉特性的药物及其组成的方剂，来纠正我们身体内升浮降沉的失序。
要理解李东垣构建完善的升降浮沉补泻用药法，就必须了解易水学派内伤学说的立论基础藏气法时理论和李东垣的药类法象理论。
②藏气法时理论
一、
“不当于五脏中用药法治之，当从《藏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳。”--李东垣《脾胃论》
李东垣认为人体内的五脏与外界春、夏、秋、冬四时是相通相应的。肝对应春，主升;心对应夏，主浮;肺对应秋，主降;肾对应冬，主沉。
二、
●内伤病变的病机即体内四时的失序。
●体内四时的失序主要表现为体内春、夏、秋、冬的超前或者滞后。
●李东垣利用药物升降浮沉的偏性，来恢复体内升降浮沉的失序，尤其是体内季节的滞后。
藏气法时理论是内伤学说的立论基础，而药类法象理论是在此基础上产生的。
③药类法象理论
概念:是根据药物的气味的厚和薄，把药物-分为五，即风升生类、热浮长类、燥降收类、寒沉藏类和湿化成类。分别对应春、夏、秋、冬和长夏。
对于长夏，一般有两种理解:一种是指夏和秋之间的时间段，另一种则是理解为春夏秋冬每一季的后十八日。
五行相生，木火士金水，循环无端，惟脾无正行，于四季之末各旺一十八日，以生四脏。——《脾胃论.脏气法时升降浮沉补泻图说》
东垣认为脾旺于四季末十八日，脾寄旺于四脏后十八日，也就是肝肾心肺里面都是有脾的或者有脾胃的。
要理解李东垣构建完善的升降浮沉补泻用药法，就必须了解易水学派内伤学说的立论基础藏气法时理论和李东垣的药类法象理论。
麻黄、防风属风升生类，主升
附子、干姜属热浮长类，主浮
茯苓、白芍属燥降收类，主降
地黄、黄连属寒沉藏类，主沉
黄芪、人参、甘草属湿化成类，寄旺于每一季的后十八日。
我们这样分析下来，可能尽管我没有给大家明确的界定，你比如升降浮沉补泻用药法，对于脏气法时理论，对于药类法象理论等这一类东西没有给大家一个明确的概念性的界定。但是基本上这样类比下来，我觉得大家应该明白我们这里讨论的升降浮沉补泻用药法是个什么东西、脏气法时理论是个什么东西、药类法象理论是个什么东西。实际上这也是符合中医学的这种认知规律的，对于中医学理论的学习和探讨，有时候一旦给出明确的界定，反而容易失其真义。中医的很多东西，需要我们在不断地讨论中不断地去领悟，而不仅仅是记住某个概念。
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高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。
整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、名中医龙惠强主治医师，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方，喜欢中医、经方、中华传统文化。
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