师者,授业解惑以传道也,自古有之。
马大正老师是中医妇科专家,第三、第五、第六批“全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师”。从医50余年,对妇科“经、带、胎、产”各类疾病均有深入的研究和临床实践,经验丰富。他桃李满园,对学生毫无保留,倾囊相授,也是中医师承教育的支持者和践行者。曾言:“师之为师者,以其多历而少误,必慎思而后授,故每遇难,必琢磨再三,消而化之。教学并进,从中获益。”以期“青,取之于蓝,而青于蓝;冰,水为之,而寒于水”。今天我们从一例医案的师徒问答中一窥中医师徒传承的魅力。
初诊:2021年7月29日。王某,56岁。
患者胃痒2个月,无泛酸,偶有嗳气,咽干,喜食醋。舌淡红,苔薄白,脉细。
学生诊断:嘈杂(肝郁脾虚型)。
治法:疏肝理脾,抑酸和胃。
方药:六君子汤加味。党参15g,炒白术15g,茯苓10g,炙甘草5g,陈皮6g,半夏6g,黄连3g,麦冬9g,瓦楞子15g。3剂。
老师诊断:胃痒(胃阴不足,胃失和降型)。
治法:酸甘养阴,调气和胃。
方药:乌梅白糖汤加味。乌梅20g,白糖1匙,青皮10g,枳壳10g,炙甘草9g,桔梗9g。5剂。
二诊:2021年8月3日。服上药3剂后,胃痒、咽干均除。
1.学生问难
胃痒症状古籍少见,本病病因、病机为何?
老师回答:“胃痒”一症,古籍确实鲜见,《医方考》“雄矾瓜蒂散”条下曰:“虫家证也。主此方吐之。虫动则流涎,胃痒则令呕。”然此处的“胃痒”,仅仅是症状而已。
《素问·至真要大论》有“诸痛痒疮,皆属于心”之语,然此言仅针对体表疮痈痤痱而言,并不论及内脏。较《内经》问世稍迟的《难经·四十八难》在论及虚实时说:“痒者为虚,痛者为实”,不以发病内外为辨,可补《内经》之不足。
如果以《难经》之言辨析胃痒现象,便可以得出一番结论——胃痒的原因在于胃虚。
胃虚,虚在哪里?
是胃气虚、胃阳虚?还是胃阴虚?
如果属于胃气虚,患者必定出现乏力、纳少、脘胀的症状;如果属于胃阳虚,必定出现面色苍白、脘冷喜温的现象;通过排除法,剩下的唯有胃阴虚了。
为何胃阴虚会出现胃痒的症状?那是因为胃阴虚会导致胃失活养,一旦胃失濡荞。必定导致胃燥;燥久必痒,这是生活常识。人们如果皮肤发生干燥,也会出现皮肤瘙痒的症状。
2.学生问难
老师为什么选择用乌梅白糖汤加味治疗本病?
老师回答:胃阴不足,应当益胃之阴。乌梅白糖汤出自清代名医彭子益《圆运动的古中医学》,原方用来治疗温病,其称:“冬季寒水封藏不密,木气拔根,故冬温人死最多,淮乌梅白糖汤最能挽回。”
方以乌梅味酸,能生津液,以养胃阴;白糖甘寒,滋阴泻火。乌梅与白糖配伍,酸甘化阴,相得益彰。益胃阴的药物颇多,如百合、石斛、麦冬、沙参等,为何没有选用这些药物?
那是因为患者仅有轻度的胃阴不足,而未到胃阴损耗的严重程度。此时让其生津,得以濡润,便足矣。
如果属于后者,乌梅白糖汤就鞭长莫及了。况且患者有喜食醋,投其所好,在治疗中十分重要,其所好往往说明即是其所需,这与口渴了需要喝水一样。我们常说在没有明确治疗把握时,有的治疗是投石问路,而投其所好应该也算是走了一条捷径。加入青皮、枳壳,以调胃气;加桔梗、甘草,以利咽。
3.学生问难
我的辨证和治疗存在哪些不妥?
老师回答:你的辨证是肝郁脾虚,诊断病名是嘈杂,治法是疏肝理脾、抑酸和胃。如果患者属于肝郁脾虚,应当见到胸胁胀满、胃脘饱馁、泛酸嗳气的现象。但是患者除了嗳气之外,并没有出现其他的症状。
你的诊断病名是嘈杂,虽然嘈杂也属于胃脘不适的一种症状,但又不同于胃痒。正因为在诊断方面出现了一点偏差,才导致你的治疗出现了偏离一一疏肝理脾,抑酸和胃。
你治疗的主方是六君子汤加味,具有健脾燥湿的功效。对于胃阴不足的患者,施用燥湿的方法,无疑是雪上加霜,此是一。患者并无泛酸,而是喜食醋,而你的治疗方法却是“抑酸”,此亦与患者喜欢吃醋背道而驰。抑其酸,则不能化生胃津,不能活润胃土,胃阴亏现象不能纠正。因此,用你的方法施治,一定不能祛疾,或许可能添乱,此是二。
本文节选自《中医临床师徒对话录——马大正妇科传薪》。
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