——导语：
痛经是一个症状，系指妇女在行经前或经期下腹剧烈疼痛，不能耐受，而且影响正常生活与工作，西医临床分为原发性与继发性两种。原发性痛经多见于青年妇女初潮起即痛经。继发性痛经继发于生殖器官器质性病变，如盆腔炎症、子宫内膜异位症等。
[痛经的病因与病机]
1. 情绪，忧思郁怒，气机不得宣畅，肝郁气滞，气滞则成血瘀，滞于胞宫而作痛。
2. 血瘀气阻 ，血不循经，阻滞于胞中形成瘀血，阻碍了气机流畅。
3. 寒湿凝滞，穿着现代时尚服装露脐，露脚踝，过食生冷瓜果食物或经期着凉等，寒湿客于胞宫。
4. 肝郁化火而热结胞中，不能宣通。
5. 湿热下注，湿热博结，阻碍气血不得通畅。
6. 气血亏虚，胞脉空虚，运行不畅，经血瘀滞。
7. 脾胃虚寒，气血生化之源不足，血脉虚寒。
[月经与经络的关系]
1.冲脉起于胞宫，出会阴，在气街处与足少阴肾相并上行……。冲脉为十二经脉之海，又称血海。调节十二经的气血。
2.任脉起于腹部，下行会阴，上行至关元……。任脉为阴脉之海，调节人体阴经的作用，与月经、妊育密切相关，所以说“任主胞胎”。任冲二脉与足三阴经相通，冲脉盛，任脉通，则月事以时下。《医宗金鉴》“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通冲盛月事行。
3.厥阴之脉络阴器，与冲任二脉相通，肝主藏血和调节血量的作用。肝血有余下注血海，变化为月经。
4.太阴阳明之脉，脾胃气血化之源是月经之本。薛立斋“血者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，妇人上为乳汁，下为月经”。
5.足少阴肾在气街与冲脉相并上行，与任脉在腹中相会，冲任二脉皆与肾相通，肾主二阴，肾气盛，任脉通，太冲脉盛月事才能按时以下。
初诊
2022-2-27
霍某 女 41岁
主诉：下半身凉，脚、胃凉，小腹寒痛，肢节烦痛，月经先期，自服黑豆调理，春节前一个月内三次例假，夜半干咳咳醒，口干口苦，不吐。
既往史：抑郁症状未确诊，子宫内膜纤维瘤，卵巢囊肿史，风湿性关节炎史，尿路感染反复发作，轻微脑震荡史。
脉诊：左寸细弦稍滑，关稍弦略滑，尺细稍滑。右寸细稍滑，关稍弦略滑。尺细稍弦。
舌诊：舌淡红，苔白腻。
察体：鱼际青，六点钟方向眼球瘀络。
诊断：虚劳，少阴少阳病。
处方：
方一：附子汤
附子10g 茯苓30g 党参20g 白术40g 赤芍30g 十五剂
方二：小柴胡汤合桂枝茯苓丸
柴胡40g 黄芩15g 党参15g 甘草10g 生姜15g 大枣30g 法半夏20g 桂枝15g茯苓15g 丹皮15g 桃仁15g 赤芍15g 十五剂
医嘱：上午方一（附子汤），下午方二，多吃红枣等坚果。
【学习：辨证分析】
1. 患者下半身凉，双脚怕冷；胃凉，小腹寒痛；肢节烦痛，鱼际青为腹中寒，从症状上来看可以诊断为少阴病。手足和背部是可以观察人体阳气的一个部分，《内经》“四肢是诸阳之本”，同时脉诊寸尺部俱细，寸为阳，尺为阴，阳阴俱虚，自此可推断出太阴少阴阳虚，少腹寒痛，冲任寒湿凝滞。《金匮》“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”《伤寒 》“妇人……腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏”。
2. 患者六点钟方向眼球瘀络，痛经，子宫内膜纤维瘤等症状，可以诊断为瘀血阻滞胞宫。患者一个月3次月经，属于漏下不止，《伤寒》“……漏下不止……血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。主症辨为太阴少阴虚寒与瘀结。为了同时治疗虚寒体质和瘀血体质两个主症，疗效更好，徐师用了两个主方。生活中去寒冷的办法有生火祛寒，还有就是吃饱饭，喝热饮，自然机体产生热能。方一：附子汤，附子汤中用附子益脾阳，助心阳，温肾阳。温经扶阳，散寒除湿。人参可大补五脏元气来补液生津、“炁”，在人体中是一种的神秘能量，附子与人参相须为用，引气入十二经，以复元阳。用茯苓、白术健脾祛湿，白术茯苓相伍，一补一渗，一燥一利，赤芍和营止痛，活血化瘀，最主要的功用就是抗衡附子的燥性，又能引阳药入阴，以达到阴中求阳的目的。整个方5味药，土数，土在人体中是气血生化之源。
3. 患者同时还有夜半干咳咳醒，口干口苦，不吐等症状，口干口苦可辨为少阳，少阳之为病口苦，咽干，目眩也。
方二用桂枝茯苓丸化瘀通络止痛合上和解少阳的小柴胡汤。桂枝在这里温通经络，温阳化气，小柴胡汤在这里调节肝经的正常疏泄之功。
二诊
2022-4-7 （线上）：
主诉：痛经，大便每日有解，食欲增加，关节痛好转，脘腹胀。舌淡红稍紫，苔薄白。
处方：小柴胡汤合桂枝茯苓丸+枳壳
柴胡40g 黄芩15g 党参15g 甘草10g 生姜15g 大枣30g 法半夏20g 桂枝15g茯苓15g 丹皮15g 桃仁15g 赤芍120g 枳壳30g 十五剂
【学习：辨证分析】
因线上问诊无法脉诊，患者诉关节痛好转，说明少阴寒证减轻，大便每日有解，食欲增加，脘腹胀，阳明正常，太阴脾虚还在。舌淡红稍紫、痛经，辨瘀血证还在。故只用了方二小柴胡汤合桂枝茯苓丸，因有腹胀，故加一味枳壳；枳壳理气宽中，化痰消积，主治胸膈痞满，胁肋胀痛，脘腹胀满。整个组方13味数，取木的生数，以助升发肝木。木曰曲直，肝喜条达，君药柴胡40克，金的生数，金克木，以制衡肝木升发太过。应用大剂量的赤芍也是徐老师的独到之处，《神农本草经》载赤芍，“味苦、平，主治邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热、疝瘕，止痛，利小便，益气”，用到120克，地二生火，取升降相因的作用。
三诊
2022-07-09
主诉：自服生血宝，服中药后下半身凉的问题好了，腰膝酸软，月经一个月两次，口干、口气重、无汗出、胸胁满、肢节繁痛、大便粘腻不畅。
脉诊：左寸细弦，关稍弦略滑，尺细弦稍滑。右寸细稍滑，关稍滑略弦，尺细稍滑。
舌诊：舌淡，苔黄腻。
诊断：少阳阳明
处方：柴胡桂枝汤合下瘀血汤
医嘱：多吃红枣等坚果。
柴胡40g 桂枝15g 赤芍20g 生姜15g 甘草10g 大枣15g 黄芩15g 生半夏20g 党参15g 桃仁15g 大黄20g 土鳖虫20g 二十剂
【学习：辨证分析】
患者下半身凉见好，阳虚体质有所改善，腰膝酸软，肾气亏损，月经一个月两次，癥痼还明显存在，肝经疏泄未恢复正常，口干，口气重、胸胁满，少阳证还在，一诊的脉象左寸细弦，关稍弦略滑，尺细弦稍滑；右寸细稍滑，关稍滑略弦，尺细稍滑。寸尺俱细，阳虚的问题也还有存在一些，但还用附子汤就会温燥太过了，故徐师改就桂枝汤调和阴阳，桂枝温通经脉，赤芍养阴活血化瘀，生姜、 甘草、大枣、补土生津，滋养全身。故拟方为桂枝汤合小柴胡汤再合下瘀血汤以化腹中瘀滞。整个组方为12味数，火的生数。
四诊
2022-08-16
主诉：药后失眠已好，困倦易眠，痛经好转，便溏好转，一天一次；口干口苦、口气重；全身关节痛；反复阴道炎。
四诊：脉左寸稍滑、关弦稍滑、尺细弦稍滑。右寸细稍滑过寸、关弦稍滑、尺细稍滑；
舌诊：舌淡红苔黄腻，手掌潮红烦热。
诊断：太阴少阳阳明合病
处方：小柴胡汤合桂枝茯苓丸合当归贝母苦参丸加土茯苓
柴胡40g 黄芩15g 党参15g 法半夏20g 生甘草10g 生姜（自备）15g 大枣 15g 桂枝15g 茯苓15g 牡丹皮15g 赤芍15g 生桃仁15g 当归15g 浙贝母15g 苦参15g 土茯苓 30g 20付
【学习：辨证分析】
患者痛经好转，继续守方桂枝茯苓丸。口干口苦，少阳证还在；困倦易眠，太阴脾虚；舌淡红苔黄腻，手掌潮红烦热，口气重，反复阴道炎，大便正常，说明患者体质已从阴转阳，阳明有热，全身关节痛，便秘不明显更偏向于湿重。加一味特效除湿药土茯苓，味甘淡，性平，解毒，除湿利关节，脾胃健着营卫从，风湿去则筋骨利。反复阴道炎，湿热下注，湿在下焦的方：当归贝母苦参丸养血开郁，清热利湿。整个组方16味数，取水的成数。
患者2022年8月20日微信反馈：“徐主任，我来例假肚子不疼，30多年了，第一次不疼，不过日子还是提前了。太厉害了，因为肚子疼没少吃药调理，从来没有效果过。”
由此医案来看，痛经并非完全都是瘀血引起的，瘀只是标，不是本，一味的活血化瘀，效果并不理想，这个患者的本在于体质虚寒，血寒凝泣，阻塞脉道，不通则痛。徐老师通过温其寒以纠其偏的治疗方法，调和阴阳，通、消、补兼施，以达到和恢复充分发挥血的功能。
徐老师最大的组方秘诀就是河图洛书的数字密码，它蕴含了宇宙的星象密码。而妇女的月经来潮规律与月亮也有着密切的关系，宇宙悄无声息地运行，昼夜更替，春夏秋冬，四季轮回......人也要顺应天道的规律作息，身体才能健康。
沈碧兰
中医助理医师
北京宝天中医诊所助理医师
经方师承徐汝奇老师
第四十九期平脉辨证班学员
徐汝奇简介
江西泰和县人
北京中医药大学中医临床特聘专家
岐黄学院临床导师
泰和县澄江镇西门村卫生所执业医师
专注于平脉辨证与经方运用研究
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