我们先看一则医案
[病案]失眠
主诉:失眠两年余。
现病史:患者女，47岁。两年前开始失眠， 屡次接受医治，但效果不佳。夜晚困乏但入睡困难，白天头脑昏沉、倦怠不欲劳作。纳可，便可。月经量多，经期头晕、腰困，不欲饮水。舌暗，苔薄白，脉细缓。
如何辨证?患者表现偏虚，常规治疗当补气、 补血、安神。
临床上我们发现，一旦辨证、 选方、用药稍微偏移，疗效就会有很大区别。
我们不能单纯根据头脑昏沉、累乏懒动的症状，就辨为虚证。因为实证导致的失眠也可引起类似症状。实证导致失眠，失眠导致头脑昏沉、累乏懒动，这种情况也不少见。
因此先根据这个患者的舌象、脉象和其他伴随的症状，排除实证表现，才可将其辨为虚证。
根据患者舌淡、苔薄白、脉细缓，结合累乏懒动、失眠等症状，可辨为心脾两虚。
那么使用归脾汤进行治疗是否合适?
患者自述多次服用过归脾汤和归脾丸，初服有一定效果，但是持续服用便再无寸效。由此可判断辨为心脾两虚证是不准确的。
抓住细节
根据月经量偏多、经期头晕这一症状，是不是可以考虑到脾气虚弱，升清不足，应选用侧重于升清阳的补中益气汤治疗呢。临床上，我们在气血虚的基础上以失眠为主症，我们很容易落到心血虚或者心脾两虚上。我们这儿不是以失眠为关键点。我们现在是捕捉到月经量偏多和经期头晕这个关键点，我们就想到了脾虚升清不足，实际上这儿脾气虚的表现并不重，关键点是我们要辨出升清不足这个四个字来。
我们都熟悉归脾汤在补脾气的基础上侧重于养心血，而补中益气汤的治疗是侧重于升清阳。那么归脾汤不效，是不是我们应该用补中益气汤，补中升清呢。我们可以试着去用。
那么返回来看，患者有没有血虚呢？有，患者有血虚，为什么前期却以气药为主，不用养血药呢？
1、患者升清不足，养血药会影响脾的升清。
2、养血药不利于气机升降出入的恢复。
当然对于后期的善后来说也许养血药是用的着的。
●证型:气虚 清阳不升
治则:补中升清，佐用安神
●方药:
红参6克 炙黄芪15克 生白术15克 当归g克
陈皮克 升麻3克 柴胡3克 炙甘草3克
生龙牡30克 鸡内金15克 14剂
效果：服药后睡觉精神明显好转，在服药期间月经来过一次，月经量要比以前有所减少。后继续间断服用了28剂，基本上睡觉、月经正常了，其他好像也没啥特殊了。
为什么选用红参而不是党参?
红参可以入下焦、补元气，这个女性患者四十七岁，月经量偏多，从固经的角度考虑应该补下焦之气，所以选用红参而非党参。
表面上看起来这个案例好像辨证用药没有啥难度吧，但实际上我们在辨证细节和用法的细节上仔细考究的时候，我们发现还是不一样的，你比如我们选用归脾汤、选用四君子汤、选用补中益气汤，甚至于我们选用温胆汤加减等等，我们在取舍的过程中，我们可做的功课是很多的。
补中益气汤为什么要加龙骨牡蛎?
加入大剂量龙骨牡蛎，会不会影响补中益气汤补中升清的效果?
李东垣强调升清，但并不是单纯注重升清。升浮和降沉始终处于一种有序和稳态中，升浮过程也需要降沉。没有降沉谈不上升浮，没有升浮也谈不上降沉。
内外伤辨惑论记载的补中益气汤，主治的多是突发性的脾胃气虚、升浮不能病症，于是用一到两剂补中益气汤，病症就能痊愈。
而现在我们使用补中益气汤，治疗的多数是慢性病症，疗程比较长，需要比较长时间的补中和升清，这样逐渐的来改善脾胃气虚的状态和逐步的恢复脾气升清的功能。那么长时间单纯的升清，容易造成升浮太过。因此适当佐用降沉，有助于帮助患者平稳恢复。
所以在本案例中，在补中益气汤补中升清的基础上，佐以龙骨牡蛎的降沉，有助于较长时间内补中升清，对升清影响并不大。
针对某个症状加药，也属于李东垣随症用药的范畴。脾虚清阳不升证，应该选用补中益气汤补中升清。患者的主症是失眠，佐用龙骨牡蛎可以重镇安敛心神，改善失眠症状。
李东垣的许多方后，论述了大量药物的加减法。这些药物的加减主要可分为两类:随症加减和随时加减。
如夏月咳嗽者，加五味子二十五个麦门冬去心五分。
如冬月咳嗽，加不去根节麻黄五分。
如秋凉亦加。
如春月天温，只加佛耳草、款冬花以上各五分。
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