医案讨论：痤疮

医/案/讨/论

痤

还三

疮

起溶达卫

谓固暖归根

且固归起达

此承诊邪，以总论处治大法。举凡处治，道要在当邪头带治偏及，符整势带治各端。按先后步合缓急轻重，以迎向贯平通匀于表里，调节溶陷煖越，复含煖遍溶而相充盈，即医道之真也。

参与讨论

老师：吴卧儒

学生：

文君、无语、韩晶

宁东、无智、含章

晓东、成燕、向医

学生：

一女患者，生于1988年11月15日（阳历）丑时，四川郫县人，未婚，身高156cm，体重49kg，从事医学检验，长期接触临床检验各类体外诊断试剂及仪器、电脑，面色较晦暗，长期黑眼圈，毛孔粗大，皮肤最近一年皮肤易过敏；精力旺盛，但是近期较多梦；情志易烦躁，食欲较好，偶尔饮酒喝茶，喜吃水果；平时不怎么口渴。近八年都睡觉一般在凌晨12：30-1：00点睡觉，近几年容易便秘，常三天或以上一次，常干燥密结呈球状，(有服用酚酞片史)，月经量偏少，无痛症。2012年7月突发带状疱疹已愈。

主要症状：多年反复发作青春痘，好发在脸部（前额，下巴，脸部，危险三角区都是好发部位），前胸和后背也有，后背有痤疮后留下的疤痕和结节，脸部因滥用祛痘产品和职业因素（经常接触各类临床化学试剂，防腐剂？气溶胶？和各类检验仪器）导致易过敏，

发病经过：月经前青春痘加重，过敏时脸部红肿痒；

西医病名：痤疮、粉刺；

2012年7月突发带状疱疹，就诊治疗后至今未复发，除习惯性便秘外其他症状未见;

中医附院老师的诊断是湿热重，但吃的药都无效。

学生：有两点不明白请教师兄们：脸上有红血丝说明什么？毛孔粗大说明什么？

学生：毛孔粗大应该是燥火吧，因为寒主收缩，红血丝也应该是燥火。

学生：患者看上去偏瘦一点，经常熬夜，面色晦暗，月经量少，有精血不足的一面。情志易烦躁，并且有带状疱疹的病史--少阳有郁火，起达不及。喝茶，吃水果，平日不口渴，大便干结，舌略胖大，有齿痕，苔偏腻---太阴有湿，大肠传导失职。精力旺盛--为调动精气的缘故。红血丝，毛孔粗大--为气机浮郁于表。我抛砖引玉，请大家批评指正。

学生：太阴运化差兼见肝气不疏，痘痘是运化不充分的东西入了血分而流布到阳位滞留成的，治法当温运中焦兼疏达肝气。大便不好是太阴气虚的缘故，燥屎不是阳明腑化火而是气虚排便不畅，停留肠胃道时间过长水分流失故。

学生：痘痘主要以脓胞型为主--偏于火化，湿化，她的饮食习惯伤了太阴，生活习惯伤了少阴，少阴不足，少阴枢累及到了少阳枢

学生：我曾经遇上这样的病人，投以回阳饮为主，大便很快容易通畅，而且最后排出的反而是稀便。

学生：从舌质来看，是淡嫩，多津，从舌色来看，淡暗有紫气。从舌体来看，有齿痕。从舌苔来看，薄白苔，略腻，一派寒湿之象。脉象估计是中取弦滑，沉取弦而无力，阳明燥结有，但不是热燥，是寒燥

学生：寒为何会燥？

学生：其实六气中又各有六气，太阳也有温病，太阴也有燥结，破寒燥，主以大黄附子细辛汤，佐以降肺气的枇杷叶，化中的砂仁，温运阳明肠腑的厚朴，通血络的桂枝、桃仁。

学生：阳明如果都燥了，为何舌苔是水滑，阳明最多是脾不升而致的阳明有郁热不降罢了。

学生：这个我怎么越看越像乌梅丸呢？两个有意思的乌梅丸很好用的症状她都有了。第一个是面色发暗，但是痘痘红肿，第二个是，看起来寒很厉害，表现出来的又是热很厉害，第三个，睡觉磨牙，呵呵。简单说，阴阳不相顺接，中焦无力，胃气不足。

学生： 我觉得这个应该是阳明虚越   导致面部毛孔粗大，反复发作青春痘，皮肤最近一年皮肤易过敏；精力旺盛，但是近期较多梦，口不渴，饭吃两碗，便秘，情志易烦躁，说明火浮越于上，不能归元，容易出汗。

老师：这个病，温下可以，先解决寒秘，再解决表郁，附带健运降浊。

学生：老师，您说这个我用乌梅丸的那个方子混白米煮来吃，能否有效。

老师：有效，不过应该解决腑气通畅了，再用。都是透支加乱吃的结果。

学生：我始终觉得这个所谓的腑气不通，用潜阳汤，就是您那个附子 五味 砂仁 肉桂，就可以收回去让它通了。

老师：对啊。结肠失水，是便结吸收的。还是个少阴引起的中焦病变。燥湿不济，原因在于不固归睡眠。

学生：估计还有胃气不足的缘故，就是中焦基本无力调停。乌梅丸这个方子虽然根本没有中焦的常用药，但是，它来顺接阴阳，再加上大米，补到的刚好应该是中焦的调停能力才对，可以这样说吗，老师

老师：都跑到肌腠了，你就喜欢执着乌梅丸。问题是没有明显的乌梅丸脉证，即便有，也是阳明失和干及的，上面的热，不可以芩连解决，所以不该乌梅丸。

学生：老师，像这种痘痘，刚一开始不能用潜阳思路吧。感觉还是温运舒达为主？

老师：寒热错杂应该是少阳火，厥阴寒，这里的是虚越。不过呢，是腑气的虚越为主，虚是太少虚，越是浊不降随出线而郁于肌腠。太阳也有虚越，不过是发热难睡而小便不利。记得我讲过的。

学生：太阳已经是最外了,还要怎么越?越到哪里去啊?

老师：太阳就是最外了？太阳腑呢？你说的是太阳经嘛？脉浮数，自汗出，但无寒热者，此为里越于外。越于厥阴，则头眩耳鸣。越于少阴，则遗溺弄舌。越于太阴，则咳吐涎沫。越于少阳，则手脚过温。越于阳明，则善饥不渴。越于太阳，则时热难寐。各自下去体会。思考

且固归起达，谓固煖归根，起溶达卫。两相贯通，清浊攸分，透彻于遍表含里，故旋上而复降下，转下而复升上，轮复里气冲冲，表气循循，平匀充盈常度之治。

  是以含煖遍溶，析为固归起达，故贯通轮复，攸分三阴三阳，诚为医道诊邪处治之大宗。虽邪随势传变极繁，实统赅无遗。至于不复，即为难治。其势尽者，即将危亡。

凡处治，要当头带及，符整带各。按先后步合缓急轻重，以迎向贯平通匀于表里，致充盈含暖遍溶，切忌撵证逆乱。

解：此承诊邪，以总论处治大法。举凡处治，道要在当邪头带治偏及，符整势带治各端。按先后步合缓急轻重，以迎向贯平通匀于表里，调节溶陷煖越，复含煖遍溶而相充盈，即医道之真也。

学生：一定要有出汗情况吗？

老师：脉浮数，自汗出，但无寒热者，此为里越于外。成燕看清楚。不思考，就问啥。这里已经说明了，没有外邪了。

学生：三个条件是都要吗，嗯，比如阵阵发热算不算。

老师：通过余了，所以上面的越郁间杂，同时是里虚。

学生：表不通，越可能会成虚烧。

学生：遗溺弄舌，这个词是什么意思？是那种现象呢？

老师：含章，危急症往往有哪些情况嘛？

学生：遗溺我知道，但是弄舌是那种现象？

老师：遗溺少阴肾，弄舌少阴心。

学生：是一个人临死的时候，那种言语混乱，还是舌头打结？

老师：心达苗乎舌，一句话嘛，还大博士，不思考。

少阴虚越了，就该差不多了。舌灵动不？说话呢？看看中风的人，就晓得了。虚越是脱的前奏。所以弄舌是对的。脱了，就弄不成了。

学生：老师，为何越于少阳，则手脚过温。

老师：都自己先体会吧。我以前整几年才悟出来的。师傅不讲。没有说手脚心过温哈。现在就这样的病症最多。

学生：少阳为阳枢，四肢为末，向外枢转过头了，四肢就过温，对吧

学生：阴阳本一体，阴不涵阳则阳虚越，三阴三阳六部皆有阴阳，皆可虚越，阴不涵阳则见阳越火象即发用太过，无非枢合开发用太过。所以辨病先辨水火（水火者阴阳之征兆），再辨三阴三阳（包含本体和发用两个方面），本体无非脏腑经络，发用无非气机阴阳的枢合开，见火（阳）象必辨水（阴）之变化，不可偏废。神枢一发用必见三阴三阳之变化，如此而已。

老师：最主要的还是神枢太过，这个搞定了，啥枢都对了。张老道讲的天心。呵呵。

学生：初学最易犯的问题就是去套用，这是不对的，就像老师说的，只注意局部，没有考虑全局气机和邪势变化。

2013年11月30日