李士懋老师平脉辨证思辨体系十八问之“对表证和汗法的独特见解”（第三季第四期）
请参考《汗法临证发微》结合《本事方》之正元散展开思路。方子多少不是重点，要在阐明其理。并进一步拓展以下思路：小汗法三方（麻黄桂枝各半汤，桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤）；人参败毒散等逆流挽舟；麻黄细辛附子汤合大黄附子汤到正元散、金匮竹叶汤、五积散等。本期沙龙，我们继续学习李老平脉辨证思辨体系，基于《汗法临证发微》深入探讨李老对表证的独特见解和对汗法的理论创新。中医治病在于帮助人体自身去扶正祛邪，在于因势利导，和内达外，因此上一期沙龙中我们也探讨了病势的重要性的问题。那么《素问·阴阳应象大论》中提到：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”给我们指明了方向。从病势趋外到表证再到汗法，这一系列问题都在其中了。何为表证？表证与表邪什么关系？表证与里证什么关系？表证与汗法什么关系？历代医家常说：“有一分恶寒便有一分表证”，此自《伤寒论》始，诚然，但不尽然。关于表证恶寒，李老归纳为四点，其一，初起即恶寒，其二，恶寒发热并见，其三，恶寒持续不断，其四，恶寒伴其他表症。（详情请参观《汗法临证发微》，兹不敢班门弄斧。）当然，既是归纳也只是说常规情况，亦不可胶着，临床也确实能见到超出此范围的表证和并非表证的恶寒。狭义之表，指肤表而言，广义之表，指表里而言，包括《温热论》中“肺主气，其合皮毛，故云在表”，《湿热论》中“太阴之表，四肢也，阳明也，阳明之表，肌肉也，胸中也”，以及相对五脏而言，六腑为表，相对脏腑而言，皮脉肉筋骨皆是表，甚至于无论具体部位的泛言之表里，如《伤寒论》中的“救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。如此则表证如何定义？所谓恶寒为表证，只是就外感而多见，不是必然。如《金匮·血痹虚劳》之黄芪桂枝五物汤，“其外证身体不仁，如风痹状”即是，表证不见恶寒而是见不仁。又如《伤寒》白虎加人参汤之“背微恶寒”，虽见恶寒却非表证。再到温病中，则更难以界定，肺热郁痹可致卫气不舒而见恶寒，杨栗山老先生说：“在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里热郁结，浮越于外，虽有表证，实无表邪。”若表证作“症状”解，确实如此，则白虎加人参汤之恶寒也是如此，但若表证作“病机”解，则二者又都无表邪而实为里证。更有吴又可在《瘟疫论·原病》中提到邪伏膜原也可见发热恶寒表证，“其热淫之气，浮越于某经，则能显见某经之症，如浮越于太阳，则见头项痛腰痛如折。。。”，此不可发汗解表，否则徒耗真气而病不解，而必以达原饮开达膜原而后可。所以，见“表症”（症状）未必是“表证”（病机）。但是，存在即合理，李老讲脉无假象，关键是如何解读，其实所有的象，包括症状，亦是如此，关键是如何去理解。对于“有表证，无表邪”这一解释，不可谓不合理，但总有“执理欲加”之嫌。何不依病机而论，无表邪者直接定义为里证，反而更加明了？再者，进一步而论，其实表里无界，并没有绝对的界限，所谓表里，这是人为划分的，目的是为了方便应用和表述。在物理界，第五次索尔维会议上，爱因斯坦和波尔的辩论中，都以反驳对方的论据，成就了对方的观点，可谓精彩。在哲学界，朱熹与陆九渊之辨，亦为传世佳话。而在中医界，李东垣之《内外伤辨惑论》，以自我分辨的形式，辨内外伤之迥异，其目的可谓悲悯后人，以济世救人之心。但是其结果，反而是促进了内外伤的统一，其论述内外伤之不同的论据恰恰都是支持了内外伤相关联，内外伤在人体的层面上是高度统一的。想必东垣无心插柳柳成荫，日后也是佳话流传于世。其补中益气汤治疗内伤脾胃，但是治疗外感同样适用，其自治下利的小方子，用风药升提，但用于外感寒湿也是对症良药。其实早在《伤寒论》中，小青龙汤，可以用于表不解，也可以单纯用于心下有水气而没有表证的情况。小柴胡汤“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而愈”，温病中“法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”，以上种种证据都在表明，表里可以同治，表里是统一的，表里没有绝对的界限。那么既然如此，为什么仲景、东垣一直强调表里要辨明呢？其实这并不矛盾。表里统一并不是表里不分，并不是稀里糊涂，而恰恰是表里如一才需要解表而顾里，否则损耗正气就是医之过了。《伤寒论》91条提出先救里再救表，164条提出先解表再攻里，这都是大的治则，是为了保护人体的正气，是为初学者的告诫，是常规之法，而这也恰恰说明了表里统一，若不统一则表里不会相互影响，治疗时反而是没有必要分表里先后了。说到这里，把表里混为一谈并不是为了和稀泥，也并非为了哗众取宠，而是为了强调中医治病要注重人体这个大背景。在这一大背景上的统一，可以让医生更加灵活更加透彻地看待问题，也让医生明白“法无定法方无定方”背后的机理是什么。正是因为有人体这个大基盘，我们才有可能表里同治，才可以和内达外，甚至可能不受方子的局限，打破治法的束缚去治疗表里不一的疾病。而表里的统一，也为汗法的应用拓宽了思路，若从常规认识来说，汗法应用于表证，如《素问》所说“其在皮者，汗而发之”，但就表里统一的角度来看，汗法并不局限于表证，李老提出汗法可用于表证，里证，虚实夹杂证和阳虚阴凝证。而其实早在《金匮》中，就记载了中风痱用续命汤取汗，即是非表证而用汗法之明证。所以在此基础上，表证没有界限，汗法也没有界限，表证有内伤的基础，汗法也是为了“五脏元真通畅人即安和”。仲景用麻黄汤，立下九禁，也只是为初学者标示眼目而已，麻黄通过配伍，便可以不受以上限制而应用，例如麻杏甘石汤用于喘而汗出，越婢加术汤用于腠理开汗大泄，甚至麻黄升麻汤用于唾血下利之虚人。依此思路，则虽有汗法之禁，但可随证变法，汗出不彻者，可以麻黄桂枝各半汤，或用桂枝二越婢一汤，桂枝二麻黄一汤等小汗方治疗。外感之阳气不应者，初起发热脉反沉，可以麻黄细辛附子汤主之，虚者以麻黄附子甘草汤微发汗。产后如虚怯人，中风发热，《金匮》用竹叶汤，内以人参甘草生姜大枣顾护中气，外以竹叶葛根透散邪热，以防风桂枝桔梗疏风开提，与竹叶葛根合辛温复辛凉义，既助辛凉之通散，又合附子固外散之阳气。参桂枝加附子汤以及银翘散自可明白。又《金匮》竹叶汤，亦有逆流挽舟之义，扶内托外，和内达外，至于人参败毒散，以诸风药辛提透散，以人参甘草固守其中，正柴胡饮亦见此意，此类方剂，避麻黄诸强汗之药，与虚人平人为宜，以求和平，而若痹郁之甚者，则又非麻黄不可，如麻杏甘石汤之虽汗而用麻黄，又如防己黄芪汤之喘者再加麻黄。如此则药无美恶，必尽其用而已，全在医者之临证斟酌，而谈理则易，临证实难，又在医者之日用功夫！至于扶正托邪，一汗而解，又有补中益气汤，加减葳蕤汤，大温中饮，理阴煎等等之不同，诚如张锡纯所说：“发汗元无定法，当视其阴阳所虚之处而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非必发汗药使能汗也”。如此，则麻黄细辛附子汤合大黄附子汤，又可为祛其阻遏而为汗者，畅通内外，开通表里，则防风通圣散又为之拓展，补虚可汗，驱邪亦可汗，宣通郁热可汗，温化寒湿亦可汗，则与之对应，五积散之大量苍术配伍宣通气血之品，可用于外感寒湿也可用于内伤湿冷，病机同理，则可用于妇人经水不调，而秘制太和丸又为之拓展，用于妇人不孕。前论汗法，扶正祛邪，阳加于阴，而必以三焦腠理通畅为先，腠者，三焦通会元真之处，五脏元真通，畅人即安和。则正元散，正元气之乖变，复元真之通畅。以麻黄肉桂干姜吴萸附子，五阳已布，疏涤五脏，以桂芍之流通血脉，以陈夏之宣通津气，甘草为之守而正气不失，大黄为之开而郁邪尽去。疏正元气，实至名归。至若温病禁汗又喜汗解之辨，亦是因汗法元无定法，禁汗乃禁狭义辛温发汗，汗解乃因气机展布而汗，而此不过是名相之争，于理何悖？诸前辈皆以论及，兹不赘述。要之，“阴阳自和者必自愈”，“阳加于阴谓之汗”，“五脏元真通畅，人即安和”，“法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。汗法有战汗法，有测汗法，有辅汗法，更有不汗而汗之法，其理一也，人体之中，以辨证分表里，则表里不可混，以论治分表里，则表里不可离。以求汗出论汗法，则无有一法为汗法，以阴阳和论汗法，则诸法无不可为汗法。前贤之论详矣，本不容我晚辈置喙，沙龙探讨不过是抛砖引玉，与诸君探骊得珠而已。明理可仰望星空，驰骋瀚海，临证则需脚踏实地，功夫纯熟。如上所论，难免偏颇，水平所限，瑾供参考。欲求详情，请参李老著作《汗法临证发微》，请诸君细品，必有所获。上得院取上得与书院之名，半是诊所半书院，半日临证半沙龙，基于经典，践于临床，搭中医交流之平台，承平脉辨证之体系。然中医传承非一人一时之功，惟愿诸君之有志于中医者，团结一心，一灯然万千灯，由是星星之火，可以燎原！
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