医案 | 便秘别乱用大黄

昨日医案中说到水肿别乱用方剂，要辨别水肿部位以及病因、性质而后处方。今天说的是大黄这味药，作为中药中的虎狼之药，更需要根据病人情况而使用，并不是根据“便秘”这个症状不顾三七二十一便用大黄。

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先看长期服用大黄的副作用：大黄的功效为泻火攻下，用于热盛便秘。现代医

学研究发现其含有蒽醌配糖体大黄甙及鞣酸,前者可刺激大肠蠕动而导泻,但鞣酸有一定的收敛作用。长期服用可发生继发性便秘。其所含有的树脂类物质可刺激大肠内合成色素颗粒，沉着于粘膜的固有层并被单核细胞吞噬而形成本病。粘膜色素沉着一般无特殊意义,但少数与大肠癌及腺瘤同时伴随，由于该病发病率低，纤维结肠镜检查时因不认识其病变而常被误诊,故对长期服用大黄及其他蒽类泻药的患者应警惕本病发生[1]。

长期服用大黄最常见的结果为大肠黑变病。大肠黑变病是指结肠黏膜固有层具有黑色或棕褐色的色素沉着的非炎性、良性可逆性病变，又称大肠色素沉着症。

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来看医案。患者相某，女，50岁，因1年前卵巢癌手术后出现便秘，长期在外中医诊所开中药服用。自诉服药期间便秘可缓解，一旦停药又恢复原貌。自2021年3月便开始间断服用同一医生之药，观其所处方剂中，每次必有大黄（20克）、芒硝（30克），还有其他如决明子、桃仁、当归等通便之药。一月前行肠镜检查提示大肠黑变。在这里我没有嫌弃别人的意思，你要知道别人踩过的坑正是我们避免踩坑的一面镜子。

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再仔细诊查，患者主要症状为便秘，大便初始干燥难解，后稀薄水样便。反酸，腹胀，纳差，心下痞闷，舌苔黄腻无生气，脉细弱稍滑。

这个病证的便秘怎么都难以达到承气汤类的程度，没有全部达到“痞、满、燥、实”的要求。特别是一个“实”，该患者是偏虚，不是实。方药以麻子仁丸、黄芪建中汤等补中益气之方为宜。而不应该停留在“便秘”这个症状之上。便秘是标，脾胃虚弱才是本。长期使用苦寒泻下之品会导致脾胃更虚，大肠传导化物之力更弱，陷入恶性循环的境地。从患者服药便秘缓解，停药反复也可以看出原先治疗在标不在本。

这里也隐藏着一种临床处方疗效判定方式：对于慢性病患者如便秘、慢阻肺、心衰等，若开一次药患者病情当时有效，那可能处方一般；若开一次药管一个月，那处方还可以；若能管半年那很不错；若能一次就好，那处方绝对脉证、病证全部吻合。

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承气类方剂治疗疾病也需要“中病即止”，这和发汗类方剂一样，多用则伤正。大黄之前讲到，用法有先煮、同煎、后下、浸泡等不同。作为药物引子放2-3g，同其他方剂同用也没问题，若作为主要治疗药物长期服用多贻害无穷。

中医临床一定要以“变”的思维去对待。无论是新病人还是老病人，在你面对他的那一刻就是一次新的面对。这次病人是阳明腑实的便秘，下一次可能就是脾胃虚弱的便秘，再下一次可能就是肝肾阴虚的便秘。今天是风寒袭肺的咳嗽，明天可能就是痰热蕴肺的咳嗽，后天则可能是邪入太阴、厥阴的咳嗽了。