玉一斋临证推求

一味附子点龙睛（附医案2则）

《金匮要略》明述胸痹的病机是“阳微阴弦”，胸阳不振，阴邪乘袭阳位。单用益气活血药未效，加用附子效方显，可见附子发挥了改善胸痹病理机制的重要的作用。附子振奋阳气，乃推动了血液的运行。

案1

许女，40岁，2008年10月28日就诊。

主诉：胸闷、气短经年。

无胸痛，舌黯红，苔薄黄，脉细偏数。心电图示窦性心动过速。证属胸痹；由于症情简单，根据经验，姑以活血化瘀，宽胸理气为治。

处方以丹参饮加味：丹参30g，檀香6g，砂仁3g，当归12g，黄芪30g，黄精12g，枳壳12g，青皮12g，7剂。

二诊（11月4日）：胸闷气短并无丝毫改善，追问之下，知其平素怕冷，劳累后胸闷气短加重。想到以下几点：

（1）《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”《素问·平人气象论》又说：“出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”宗气聚集于胸中，是推动心血运行的基本动力；心气属阳，通过“肺朝百脉”而“出入升降”，将血液流行全身，无处不到，这需要强大的动力——阳气的温煦与运送。如果心阳不足，宗气积聚于胸中而不散，那么将会导致气短而胸闷。

（2）《伤寒论》名方炙甘草汤功用“滋阴养血，益气温阳”，方中取桂枝、生姜温心阳而通血脉，表明心阳对心脏功能的重要性。

（3）记得国医大师颜德馨先生曾对我说过：附子也可视作鼓舞正气的药物，即使没有明显的阳虚里寒表现，照样可用附子壮人生理功能。

想到此，初诊方原封不动，仅再加附子12g，7剂。

三诊（11月11日）：服药仅1剂，胸闷气短即减少七、八成，脉细不速。顷诊诉颈强，原方加葛根30g，7剂。

后以上方减葛根长期服用，诸症尽失。劝其停药，但患者因感觉服用此方药后见效显著，且精神日佳，怎么劝也不愿停药。

首诊用丹参饮加当归活血外，虽有黄芪、黄精补气，枳壳、青皮行气，然而疗效不显，二诊以患者平素怕冷为线索而加用附子后，疗效竟有云泥之差。附子鼓舞全身阳气，振奋胸中之阳，气血得温则行，故胸闷解而气短消。复习《伤寒论》：“太阳病，下之后（指伤阳），脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，仲景之术，进退有序，令人肃然。

温阳法在治疗胸痹中的重要作用，值得今后深入观察与研究。附子完全可以用于数脉。本案窦性心动过速，但此数脉并非属于热证，而是属于阳虚证，正是由于心阳不足以鼓动，所以心率才代偿性加快，用附子振奋心阳后，脉反不速。

案2

王女，74岁，2010年4月9日就诊。

主诉：胸闷、心慌、气短1年余。

自2008年10月份开始感到胸闷、心慌、气短，上楼时尤甚，服麝香保心丸稍有缓解；时咳，头晕，口干，咽干，目干涩，怕冷，自汗多，舌淡红，苔白，脉细。心电图检查无异常发现，素有高血压。当时认为证属肝肾气虚亏损，夹瘀兼有阳亢；治以补益肝肾并益气活血、育阴潜阳。

处方：生熟地各12g，赤白芍各15g，川芎30g，当归15g，枸杞12g，白菊花10g，丹参30g，檀香3g，砂仁3g，黄芪15g，枳壳12g，青皮12g，川石斛30g，潼白蒺藜各15g，7剂。

二诊（4月16日）：目干涩有所好转外，胸闷心慌气短依然，口干未减。感到处方中仅凭丹参饮及理气活血有所不逮，遂上方加入附子30g，嘱其附子先煎1小时，7剂。

三诊（4月23日）：服上药后胸闷心慌气短减轻六七成，尤其口干亦觉明显减轻。原方再予7剂。

四诊（5月7日）：胸闷、心慌、目糊进一步减轻，仅在登楼梯时有气短感觉。因近来失眠，停用上方而改用“三七方”。

五诊（5月21日）：睡眠虽然改善，但胸闷、心慌、气短又起，并两侧太阳穴处疼痛，舌淡红，苔白腻，脉细弦。以二诊方去生熟地、枸杞、白菊花、川石斛，加柴胡12g，香附12g，鸡血藤30g，枣仁15g，7剂。

六诊（5月28日）：胸闷又见明显减轻，无心慌，仅登楼梯时气短，时欲透口气，两侧太阳穴疼痛基本止，仅右侧偶轻痛，睡眠改善。再予7剂。

七诊（6月4日）：两侧太阳穴疼痛完全消失，睡眠佳，唯时欲透气，胸闷心慌明显缓解。遂改用以下处方：川芎40g，丹参30g，檀香3g，砂仁6g，瓜蒌皮12g，薤白12g，半夏12g，黄连6g，鸡血藤30g，枣仁15g，石菖蒲12g，黄芪15g，青皮12g，枳壳12g，7剂。

八诊（6月11日）：诉胸闷、心慌又起。上原方加附子15g，厚朴12g，7剂。

九诊（6月18日）：胸闷气短心慌明显改善。今日心电图示轻度T波改变。原方7剂。

十诊（6月25日）：胸闷进一步减轻至几乎不能自觉。

此案临床表现虽杂，但始终以胸闷、心慌、气短等胸痹表现为主。在二、五、八诊中由于使用了附子而胸痹症状改善明显，相反，在其他诊疗时未用附子则胸痹症状又加重。以上规律一再重现，据此可以认为在此个案中具有一定的循证依据级别。由于整个治疗过程中几乎均一直投以丹参饮及芪芍芎归等益气活血药（除四诊外），据此可以看出，药仅一味附子之差，其效却有云泥之差。

特别提示：

由于公众号平台更改了文章分发机制，不按时间推送，而是按权重随机推送，为了保证您能看到我们的推送，不错过每一篇好文章和每一次福利活动，请将我们的公众号设为星标，让我们每天与好文章相遇，在文章中与国医大师攀谈！

THE