第20230131期
苓甘五味姜辛汤治新冠咳嗽的临床体会与思考
作者：魏芹/济南市中西医结合医院
近期全国多地出现奥密克戎变异株所致的新型冠状病毒感染，很多人体温下降后出现咳嗽、肺炎、肺结节甚或低氧血症，住院输液治疗仍不能完全恢复，严重影响了心、肺功能。国家已经正式把新冠感染从乙类传染病甲类管理调整为“乙类乙管”，这就要求，对这个疾病的认识和治疗应该普及到更多的人和更广泛的基层医务工作者，而其中最为常见也最有“治未病”价值的就是把新冠的治疗阻止在重症肺炎之前，也阻止在难治性“肺结节”这颗定时炸弹前。
在与新冠抗争的三年来，中医发挥了显著优势，从武汉到各定点医院，从方舱医院到隔离点，不管是重症还是预防，都有其发挥作用的空间。同样，对于新冠后的咳嗽，经方治疗也有显著优势。本人临床观察治疗百余例病人，无一例转为重症或危重症。
W某，51岁，企业人员，2022年12月15日开始出现体温升高，37.5°C左右，坚持户外工作1天，第二天出现周身酸痛，咽干乏力，体温最高达38.9°C，核酸检测阳性，居家自服连花清瘟胶囊及布洛芬片，第三天后体温开始下降，但出现剧烈咳嗽，干咳无痰，咳声如“金属音”，夜间重，整晚无法平躺睡觉，纳差，大便稀；舌红，苔白略厚，网诊未诊脉。嘱家属尽快就近取药，并行胸部CT检查。
处方：苓甘五味姜辛汤合麻杏石甘汤。
茯苓12克，炙甘草6克，细辛9克，干姜10克，五味子9克，炒杏仁15克，生麻黄9克，石膏15克，生姜15克，大枣15克。冷水600ml浸泡1小时，煎30分钟，取汤100ml，温服，再续水煎一次温服。先服7剂。
2022年12月16日肺CT：病毒性肺炎。
12月24日：患者述从第三剂中药后，咳嗽开始明显减轻，夜间可安睡，现白天仍有阵发性咳嗽，逐渐开始咯痰，痰白易咳出。仍纳食不佳，大便略成型。舌淡红，苔白厚。上方加姜半夏15克，续服10剂，
2023年1月3日：咳嗽基本痊愈，胸部CT：炎症灶基本消失。仍有活动量大时其轻微气短、心悸，嘱中成药生脉饮、理中丸服用一周，康复调理，巩固疗效。
Z某，69岁，机关事业退休人员，2022年12月18日感染新冠，恶寒、乏力、周身酸痛，因为是老病号，提前来备下了中药，随即开始服用解表散寒、祛湿止痛的中药，体温38.4°C左右，嘱咐暂时不要着急降体温，中药后饮用热稀粥，并热水泡脚，帮助发汗，半夜体温最高达38.8°C时，微微汗出，体温逐渐下降，第二天清晨体温37.6°C，头晕身痛明显好转，继续服用中药一天，体温逐渐正常，第三天开始出现咽干咳嗽，阵发性气上冲，白痰，咳痰量不少，容易咯痰，纳尚可，大便成形；舌红，苔薄白。感染后第4天，因患者有糖尿病、高血压及冠心病病史，家人担心咳嗽加重，会引发基础病加剧的风险，来门诊代取治疗咳嗽的中药。
处方：苓甘五味姜辛汤加陈皮。
茯苓12克，炙甘草9克，细辛6克，干姜7克，五味子9克，陈皮15克。冷水600ml浸泡1小时，煎30分钟，取汤100ml，温服，再续水煎一次温服，7剂。从第2剂中药开始咳嗽逐渐减轻，7剂后基本痊愈，亦未出现任何其他后遗症状。
注：从三年的新冠表现，笔者一直认为，新冠病毒是“寒湿疫”，恶寒、苔白、白痰、便稀等症状皆为寒的表现，即使是高热也是寒湿之邪郁闭，身体奋起抗邪的表现，这个时候身体调动全部机能抗邪外出，是抵抗力最强的时候，只要保证血压、血糖及心脏在安全的范围内，不要着急降体温，只要助他一臂之力，汗出则身静。对于急性期正确的处理方法，避免了寒湿之邪遗留体内，也就避免了后续的一系列重症，如果寒湿之邪从皮毛内传到手太阴肺经则表现为支气管炎、肺炎，内传到足太阴脾经则表现为恶心、呕吐、腹泻等胃肠症状，甚或太阴经进一步内传少阴，则表现心肌炎、心功能衰竭等危重症状。
后遗咳嗽即为手太阴肺经的主要表现，寒湿之邪直中太阴或者从太阳传入太阴，不管是表现为肺燥的干咳，还是寒湿的痰多，或者是肺气不降的刺激性咳嗽，其根本病因还是“寒湿疫”，虽然因每个人的体质不同而有不同的外在表现，如太阴素有湿盛者，则肺金从令而化湿，则生湿嗽；阳明素有燥盛者，则胃土从令而化燥，则生燥咳。黄元御说：“燥则上热，湿则下寒，湿为本而燥为标，寒为原而热为委”，故其“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则不应该动摇，不然一味地过用苦寒，虽可能一时似略有减轻，日久必会攻伐脾胃，脾胃受损，寒湿邪气继而从手太阴肺传入足太阴脾，太阴之堤坝塌陷，必会进一步内传，引起少阴的病变，后患无穷。
按：《金匮要略。痰饮咳嗽病》第37条：“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满”，笔者理解为：服桂苓五味甘草汤后，则气冲好转，不过虽然冲气好转，但肺里寒饮仍然壅盛，反而咳嗽更频繁，而且胸满。因此，去了治疗冲气的桂枝加祛寒饮的干姜、细辛治疗。
《金匮要略。痰饮咳嗽病》第38条：“咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒着必呕，呕者复内半夏，以去其水。”笔者理解为：服苓甘五味姜辛汤后，则咳满即止，但其人更复口渴、冲气复发，因细辛、干姜为祛除寒饮的热药，服后寒饮去，胃中燥，故当渴。今渴未久反止者，此心下有支饮的缘故。支饮冲逆上迫，依法当冒，冒着亦必呕，故与苓甘五味姜辛汤再加半夏，以去其水。
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