陈门验案｜治疗咳嗽咯痰危重症临床体会

 

陈XX，男，77岁，因“反复咳嗽咯痰5年，加重伴乏力喘促20天”就诊。

初诊：患者素有慢阻肺病史，素有痰、咳、喘，坚持家庭氧疗，既往肺结核临床治愈，2型糖尿病。2022年12月中旬出现痰咳加重，伴发热，最高温38℃，予”通宣理肺丸、九味羌活丸“等治疗后无缓解，逐渐出现呼吸困难，数小时内快速进展，急诊就诊过程中全身发绀，急诊入住ICU，入院后查新冠核酸阳性，胸部CT提示肺纤维化伴有大量渗出，行气管插管等支持治疗，完善支气管镜检查+肺泡灌洗，肺泡灌洗液培养出耐碳氢酶稀鲍曼不动杆菌，先后予以哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、米诺环素等抗感染治疗，（甲泼尼龙）抗炎治疗，CT提示肺部炎症有吸收趋势，但肺功能极差，脱机可能性不大，预后较差，自动出院后患者仍咯大量黄痰，呼吸困难，进食水困难，再次入院，新冠核酸阴性，血象及感染指标异常，予头孢哌酮舒巴坦（舒普深）+替加环素（集采）抗感染，排痰仪辅助排痰，中医诊疗方案如下：

刻下：神志清楚，精神极差，张口呼吸，目如脱状，咳痰，痰多色黄白相兼，质粘稠，咯痰不利，无恶寒发热、头晕头痛、心慌胸闷、反酸嗳气、腹胀腹泻等，吞咽障碍，声音嘶哑，发声不利，眠可，小便深黄，大便稀溏，日1次。舌暗红，苔黄腻，脉弦数。

诊断：肺胀

辨证：痰饮阻肺，郁而化热

治法：宣肺降逆，清热化痰

处方：

2023.01.17 小青龙加石膏汤合枳实薤白桂枝汤加味  3剂

蜜麻黄10g   杏仁15g   生石膏20g   炙甘草20g   桂枝20g   白芍30g   细辛9g   姜半夏20g   五味子15g   厚朴10g   紫苏叶15g   茯苓20g   瓜蒌皮20g   薤白20g   枳实20g   桔梗20g

浓煎100ml/袋，每日三次，一次一袋

嘱患者自行购买仁和堂控涎丹，以汤剂冲服。

3剂后，患者精神好转，痰较前易咳出，色黄质粘，仍动则心累气紧，但在床上能稍微自主活动。有效，守方继续，加用旋覆花增强下气行水之功，搜刮痰饮水湿，促进气道开放，促进肺叶复张，嘱床上做力所能及的活动，循序渐进，行肺功能及肢体功能锻炼，。

2023.01.20-01.26 前方加旋覆花  10剂

蜜麻黄10g   杏仁15g   生石膏20g   炙甘草20g   桂枝20g   白芍30g   细辛9g   姜半夏20g   五味子15g   厚朴10g   紫苏叶15g   茯苓20g   瓜蒌皮20g   薤白20g   枳实20g   桔梗20g   蜜旋覆花30g

浓煎100ml，每日三次，一次一袋

嘱患者自行购买仁和堂控涎丹，以汤剂冲服。

继服前方，加蜜旋覆花30g。服10剂后，患者诸症好转，现神清，可自主进食，活动能力进一步增加，嘱继续坚持，抗生素疗程已足，停用。患者痰量明显减少，加用生脉散，前方增加北沙参30g、麦冬15g，完善双下肢静脉超声提示下肢静脉血流缓慢，未见血栓，嘱出院后坚持中医调治，坚持肺功能锻炼，坚持肢体功能锻炼，循序渐进，持之以恒。

编者按：

患者本身病情危重，加之气管插管行19天有创呼吸支持后对咽喉部造成损伤，不能正常经口进食，采取中西结合治疗方案，置鼻胃管进食进水给药，抗生素选择一个抑菌剂、一个杀菌剂，加强驱邪的能力，使用排痰仪器增强气道的廓清能力，促进已产生的有形之痰快速排出，破壁机制作匀浆膳食，食材选择以清淡易消化吸收为宜，淀粉类为主，少量优质蛋白，各类蔬菜，配合三短一长胰岛素方案控制血糖，同时进行力所能及的肺功能锻炼及保持肢体的活动功能贯穿始终。

反复咳嗽，喘息，目如脱状，属肺胀病。结合患者的年龄、基础疾病，正虚邪实，咳嗽咯痰，喘息，痰多，肺为清虚之脏，容不得半点邪气，一有邪气，失去正常的宣发肃降功能而咳嗽咯痰，重则喘息不利。

痰饮为病，多为肺脾肾三脏功能失调，肺失宣降，津凝不布，凝结为痰，壅阻于肺而成痰，素体存在脾胃虚寒，肾精亏损，脾胃虚寒不能输布津液，肾脏亏虚，不能气化行水，不管是素体，还是新感，经历气管插管、抗休克等治疗，必然损伤阳气，水气闭郁，虽有三脏均不足，各方权衡，当以恢复肺的肃降功能为要。

以小青龙汤为主方，该方剂具有宣肺降逆，温化水饮之功，患者舌苔暗红，气机郁滞，容易化热有热象，石膏清宣，帮助恢复肺宣降功能，同时清理郁热。气血津液均贵流通，患者痰浊凝结，也当辅以行气祛痰，脾胃为生痰之源。

选择合用枳实薤白桂枝汤增强行气导滞功能，该方虽为治疗胸痹经典方，根据临床实践摸索，该方所治胸痹大概是胃肠气滞之后引起胃食管反流引起的症状类似于胸痹的表现。

控涎丹合服增强攻逐痰涎的作用，可清腠理三焦、胸隔上下之黏涎。近世多畏此方猛峻，不敢使用。须知此等痰涎壅滞重症，如果只求平稳，则病重药轻，鞭长莫及。

可使3剂后患者痰量减少，排痰容易，仍有痉挛性咳嗽喘息，有效，则守方继续，加用旋覆花增强肺肃降功能，再进10剂后患者临床症状明显缓解，日常生活能力逐渐恢复，逐渐恢复日常生活，感染等相关指标正常，抗生素疗程已足，停用抗生素，因患者此次患病后卧床时间增加，完善双下肢静脉超声排除深静脉血栓可能后方可恢复站立行走，逐渐增加活动量，在原方基础上合用生脉散，加北沙参30g，麦冬15g，开1周出院带药，嘱出院后门诊随访。

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