吴茱萸汤证多解释为“肝寒犯胃”，但为何不是肝气犯脾而是犯胃？《伤寒论》中共有三条吴茱萸汤证，为何会出现三种不同证情？吴茱萸汤证一般认为属于“浊阴上逆”之证，但此说并非出自原文，究竟该如何理解？本文欲对此等问题作深入分析，以下先从“浊阴”的问题说起。
吴茱萸汤在《伤寒论》中一共出现三条，在七版教材《伤寒学》中指出：“三条虽叙证不尽相同，但阴寒内盛，浊阴上逆的病机却一致，故可异病同治，均用吴茱萸汤温胃散寒降浊。”这里特别提到一种概念称为“浊阴上逆”，按教材中描述，“浊阴”是指“胃寒生浊”，是指吴茱萸汤证的呕吐、吐涎沫此等“上逆”证候的特殊机理，又认为吴茱萸汤证的下利亦是因此而起。
这种“浊”的理论，并非张仲景的原意。在《金匮要略》一篇13条说“清邪居上，浊邪居下”，浊邪是相对于清邪的一种邪气，在《金匮要略》十五篇2条又说：“风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒……”这里提到“胃中苦浊，浊气下流”，看似与吴茱萸汤证的“浊阴”之说相近，但仔细理解，此条的胃中浊并不如吴茱萸汤证般出现上逆而见呕吐、吐涎沫，又非因浊气下流而成下利，而是相反出现“小便不通”；再看《辨脉法》说：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，营卫不通，血凝不流……”这一条同样是“胃中为浊”，但亦非出现吐利，而是营卫气血不通。由此理解，张仲景的“浊气”，具有凝滞不通的特性，由于胃虚不能化生精气，故此导致营卫气血不通，与吴茱萸汤证的病机不同。为何吴茱萸汤证习惯用“浊阴”一说作为解释？这或许与其证见“吐涎沫”有关，在《金匮要略》七篇1条说：“口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病……”肺痿病的特点是“浊唾涎沫”，这里的“浊”字并非指上述的“浊气”，而是形容“涎沫”的状态是浑浊的。“浊唾涎沫”的证候特点在肺痿病篇多次出现，如第2条说“时唾浊沫”，第7条说“时时吐浊”，第12条说“时出浊唾腥臭久久吐脓如米粥”等等，另在《金匮要略》十一篇2条说：“肺中寒，吐浊涕”，浊涕的成因是肺寒所致。但是，浊唾、浊沫、吐浊等的概念，与“吐涎沫”并不相同，浊前者是指浓稠状，浑浊与“清”相对，而没有注明“浊”的“吐涎沫”则当是清稀状，例如《金匮要略》二十二篇7条的“妇人吐涎沫”用小青龙汤治之，即显然并非“浊唾”之证。吴茱萸汤证所见的吐涎沫，在《金匮要略》七篇5条说“肺痿吐涎沫而不咳者……此为肺中冷，必眩、多涎唾”，吐涎沫是“肺中冷”所致，与“吐浊涕”的“肺中寒”有寒冷的轻重程度之别，而十二篇4条又说“水在肺，吐涎沫，欲饮水”，吐涎沫与水停在肺有关。
故此，不可因为吴茱萸汤证见“吐涎沫”，即称之为“浊阴”所致。吴茱萸汤证所见的呕吐与下利，病机并非由另一种称为“浊阴”的邪气所致，而是与一贯张仲景的理论相同，在后文对逐条证候与病机分析中再议。以下先讨论吴茱萸汤的方义。
吴茱萸汤以吴茱萸命名，显然是以吴茱萸为主药。在仲景书中，只有三方使用吴茱萸，除了本方外还有当归四逆加吴茱萸生姜汤与温经汤（还有一方在《金匮要略》附方“九痛丸”，但不属仲景方之列），在笔者《四逆汤类方证治》一文中，指出当归四逆加吴茱萸生姜汤中使用吴茱萸，目的于在温通中下二焦营血以去寒邪，其温通下焦之性与附子相对，两药同样温通下焦，吴茱萸重在下焦的营血，附子则重在下焦阳气。按《神农本草经》记载吴茱萸性味“辛、温，有小毒，主温中……”其辛温之性当能温通中下焦之阳气，而不独在下焦营血。
方中人参用三两，与白虎加人参汤中人参剂量相同，目的在于补益下焦营气津液；生姜与大枣相配，是张仲景常用配伍，大枣补脾气、生姜温通中焦阳气，共奏宣通中焦营卫之功，但是方中使用生姜剂量颇重用六两（一般为生姜三两、大枣十二枚），此一剂量配伍，在黄芪桂枝五物汤中亦有出现，重剂生姜在于加强温通中焦阳气。
综合全方，以吴茱萸温通中下二焦阳气、又能温通下焦血寒，使营血得通，配以人参补益下焦营气津液，助姜枣以宣通中焦营卫，共同作用在中下二焦，以治疗中下二焦气血亏虚之证。
各条证候与病机分析认识吴茱萸汤的方义后，以下对各条吴茱萸汤证治作具体分析。1.《伤寒论》243条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。”“食谷欲呕”是因胃寒而起。本条出自阳明病篇，一开首说“食谷欲呕，属阳明也”，阳明病是以“胃家实”作为典型病机特点，按笔者在《伤寒六经原意·阳明病概念》一文中指出，其中“胃”包括了中下二焦的大、小肠。阳明病并非以呕吐作为辨证要点，呕吐一般属于少阳病的表现，例如在《伤寒论》230条在阳明病的过程中见“胁下硬满，不大便而呕”，则是选用小柴胡汤治疗，实际上已非阳明病，而是转入少阳。但是，本条所说的“欲呕”是呕吐未作，而非一般呕吐，与小柴胡汤证的“喜呕”并不相同。本条所说“属阳明”，是指属于阳明病的概念范围，但不如一般典型阳明病由于正气充实而导致的胃实热证，而是由于胃寒所致，参190条说“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”，若寒邪入胃，伤阳气而使胃寒则当不能食，在不能食之时“食谷”则当欲呕。随着胃气虚弱更重，更可如122条说“数为客热，不能消谷；以胃中虚冷，故吐也”，若胃气虚更重而成虚热上炎之证则可见呕吐，从阳明病转入少阳。故此本条所说的“属阳明”，是强调此欲呕之证还未进入少阳，仍然属于阳明之意。
本证选用吴茱萸汤的原因，是由于此证包括了中下二焦胃肠的寒盛，在此时以温通中下二焦阳气为治法。从本条证情中来看，没有下焦营血虚、寒邪在血的证情，而依然以吴茱萸汤治之，是由于吴茱萸本身，虽然重在温通下焦血分，但是其辛温之性亦能温通阳气，只是其温通之性相对于四逆汤药轻。从“中下二焦阳虚”的病机特点来看，一般是以四逆汤作为对治之方，但是本条的中下二焦阳虚较轻，未出现下利、恶寒、手足厥冷等证，亦没有下焦血虚，未及使用四逆汤的程度，故此以同样温通中下二焦的“轻剂”、吴茱萸汤以祛胃肠之寒。
本条所说“得汤反剧者，属上焦也”，表示呕吐的另一种成因。“得汤反剧”是指服用吴茱萸汤以后，呕吐反而加重，表示病在上焦，这是由于病情本身属于中下二焦阳虚，但若呕吐并非此证所致，则服用吴茱萸汤能加重病情。从这条的说法来看，呕吐可分为两大类成因，一种属于中下二焦的呕吐，例如本条吴茱萸汤证与小柴胡汤证则属此例。另一种呕吐属于病在上焦，例如葛根汤加半夏汤证见“不下利，但呕者”，又如桂枝汤证在12条见“干呕”，则属于病在上焦，而中焦无病，若属葛根汤证却误用吴茱萸汤温通中下二焦阳气，则可加重上焦郁滞而呕吐加剧。由于上焦呕吐在病初起之时亦可类似“欲呕”，而且“干呕”与“欲呕”的证情又十分相近，临床难以鉴别，故此服用吴茱萸汤后的表现，可作为进一步确诊的依据。
2.《伤寒论》309条“少阴病，吐、利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”本条属少阴病过程中出现虚热上炎之证。本条出自少阴病篇，一开首即说吐利与手足逆冷，下利与厥是少阴病常见证候，反映中下二焦阳气亏虚，但是呕吐则不属少阴病的证候。少阴病过程见呕吐，可属真武汤证或然见证的呕吐，是中下二焦阳虚较重，导致水气停滞、胃气不降所致，但本条吴茱萸汤证的呕吐不属此例；另一种呕吐，如在319条猪苓汤证中，见“咳而呕、渴，心烦”，是由于虚热上炎所致，本条吴茱萸汤证同样出现烦躁，而且是“烦躁欲死”，比猪苓汤证的心烦更甚，由此可知，本条吴茱萸汤证，同样是虚热上炎、热在上焦之证，其呕吐的成因，是由于胃虚而虚热上炎所致。
本条由于“吐利”并作，反映胃气虚衰甚重，属于严重证候。例如在292条说“少阴病，吐、利，手足不逆冷，反发热者，不死”，本条同样是少阴病前提下出现吐利，但是却说“手足不逆冷”，是相对于本条的手足逆冷而言，表示病情较轻，其后说“反发热”，即是表示此发热并非虚热上炎的发热，而是阳气恢复正气抗邪的发热（参笔者《厥热胜复机理》一文），故说“不死”，但是不死并非“自愈”，而只是病情相对较轻而已。再看296条说“少阴病，吐、利、躁烦、四逆者，死”，本条同样是少阴病见吐利，可是却烦躁、四逆俱见，反映下焦气血亏虚甚重而见虚热上炎，难以救治而成死证。由此反观本条所说的证情，属于292条与296条之间的情况，中下二焦阳虚而虚热上炎初起，病情尚能救治，但仍属于重证。
少阴病过程中出现呕吐，当先优先治之。如《伤寒论》76说：“发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止……”由于呕吐则药不得下，故此当先治之，吴茱萸汤主要目的为了治疗呕吐，同时由于吴茱萸汤能温通中下二焦阳气与下焦营血，故此亦能缓减中下二焦气血亏虚所导致的下利与厥。少阴病过程中出现下利、厥与烦躁之证，本当选用如白通汤、白通加猪胆汁汤治之，故此若使用吴茱萸汤后，呕吐得解而诸证仍在，则当改用他方治之。
本条需要与当归四逆加吴茱萸生姜汤证作比较。两证均见“厥”，但本条见“手足逆冷”，当归四逆加吴茱萸生姜汤证则是“手足厥寒”，两者有“冷”与“寒”的程度轻重之别，反映阳气虚、寒气盛的程度轻重不同。当归四逆加吴茱萸生姜汤证更是“内有久寒”，是以寒邪较重，但是气血亏虚较轻，故此方中的吴茱萸、生姜剂量甚重；吴茱萸汤证则寒邪较轻，但是气血亏虚较重，同时伴有吐利、烦躁欲死等阳虚虚热上炎的证候。从本条的角度来看，吴茱萸汤可理解为当归四逆加吴茱萸生姜汤的“减味方”，由于其方义并非以祛寒通阳“治厥”为主，故此不用方中的桂枝、芍药、细辛与通草，而加用人参以补益下焦营血之虚。
3.《伤寒论》378条“干呕、吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。（本条在《金匮要略》十七篇9条有相同文字。）本条目的在于与多种呕吐证情相比较。本条出自厥阴病篇，是在“厥利呕哕”条文之中、四条呕吐条文的其中一条，目的以鉴别四种不同呕吐证情，可是本条列在厥阴病篇之后，表示病情已具有少阴、厥阴的下焦气血亏虚的基本特点。另在《金匮要略》十七篇中的本条条文，亦同样是多种呕吐的鉴别比较。
条文中见干呕，是上焦寒饮所致。参《伤寒论》324条说：“少阴病，饮食入口则吐；心中温温欲吐，复不能吐……若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”本条明确指出，干呕属于“膈上有寒饮”，膈上即是上焦的下部，若饮停膈上则出现干呕，本条之所以在上焦出现寒饮，是由于中下二焦阳虚所致，故此用四逆汤温通三焦阳气，则上焦寒饮得化。
吐涎沫亦是上焦寒水所致。在《金匮要略》第七篇5条又说：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩、多涎唾，甘草干姜汤以温之。”由于上焦阳虚、肺中冷则吐涎沫；十二篇4条又说“水在肺，吐涎沫，欲饮水”，水气停滞在肺则吐涎沫；在十四篇2条亦说“上焦有寒，其口多涎”，由此理解，本条吴茱萸汤证见吐涎沫，是由于寒邪在上焦，导致水气不化而出现口多涎、吐涎沫。
至于“头痛”一证，反映邪气在表、表证未除。如在《伤寒论》第8条说“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”，又如56条说“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也”，这两条条文，均是以头痛代表风寒邪气在表未解。
本条选用吴茱萸汤，反映中下二焦阳虚较轻，未至于选用四逆汤的程度。按本条的证情来看，属于三焦阳虚，而以中下二焦阳虚为主，同时仍有表证未除，在这种病机特点上，一般或会考虑选用四逆汤治之，例如在92条说“病发热、头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方”，本条同样是见头痛邪气在表之证，但是由于里虚为重，故此先治里、后解表，属于先后缓急治法。可是本条吴茱萸汤证，并未见明显的下利清谷、身体疼痛等四逆汤证，虽然其证出现干呕，但是又未至于324条一开首所出现的“饮食入口则吐”，反映中下二焦阳虚较轻，故此如上述讨论243条时提及，改以温通中下二焦阳气的“轻剂”吴茱萸汤治之。
4.《金匮要略》十七篇8条“呕而胸满者，（吴）茱萸汤主之。”（原文在《仲景全书》中缺“吴”字）本条的胸满，是由于上焦营血不足所致。胸满反映邪气在上焦而营血不足，这在上一篇《咽痛属下焦阳虚而虚热上炎》一文中讨论猪肤汤证见“胸满”时已有所论，在此从略。选用吴茱萸汤，即是由于吴茱萸汤能够温通下焦肝血，助营血宣散上行，则能补营血之不足而使胸满得除，又能温通中上二焦阳气以治呕吐。
本条为何只见呕与胸满两证，即可选用吴茱萸汤？在整个《伤寒论》与《金匮要略》之中，所有见胸满的证情，只有这条是伴有呕吐的，由此可见张仲景确实在此两证并见时，即可选用吴茱萸汤。从病机特点来看，呕吐一般属中焦胃虚之证，在此前提下兼有邪气在上焦而营血不足，则需要中上二焦并治。从证候上看，本证似乎不涉及下焦，但在治疗时，透过温通下焦营血，则能解除上焦之营血不足。
从上述四条吴茱萸汤证可见，其治疗可分为两大类用法：一者是吴茱萸温通阳气的作用，作为四逆汤的轻剂，用在中下二焦阳气亏虚较轻的病情上，在《伤寒论》243与378条均取此意；二者是以吴茱萸能入血分的特性，以吴茱萸汤温通下焦营血，以助阳气与营血宣散，这在《伤寒论》309条与《金匮要略》十七篇8条则属此例。从四条吴茱萸汤证可见，并非所有条文中的证情，皆是吴茱萸汤能治疗之列。最明显的如《伤寒论》378条的表证头痛，不属于吴茱萸汤能治疗的范围，309条的“手足逆冷，烦躁欲死”，亦不完全属于吴茱萸汤能治愈的范围。在四条吴茱萸汤证条文之中，吴茱萸汤均是以治“呕吐”为主，其他证候则是作为辅助诊断之用。使用吴茱萸汤是考虑到病情的先后缓急，若呕吐为急，则当先治呕，其后再治次要病情。
吴茱萸汤四条证情以后，再对一些相关问题作深入讨论。1.吴茱萸汤属何经之方在《伤寒论》中，不少经方被称为某经的专用方，例如桂枝汤、麻黄汤属于太阳病方，小柴胡汤属少阳病方等，那么，吴茱萸汤既然出现在三经的病篇之中（太阳、少阴与厥阴），若以六经角度来看，吴茱萸汤当属于何经较为合适？对此问题，由于过往多认为吴茱萸汤能“温肝”，而又以“厥阴病属足厥阴肝经”的观点，故此一般认为吴茱萸汤证属于厥阴病方，但此属后世观点，没有张仲景原文的依据。
吴茱萸汤的君药是吴茱萸，若以君药“主病”作为主要治疗对象来看，吴茱萸能温通中下焦阳气与营血，因此当以少阴病与厥阴病具有中下焦气血亏虚的证情为主要治疗对象。虽然阳明病篇的吴茱萸汤证还包括了下焦的大小肠，但是其呕吐以病在中焦为主。至于严格而言，吴茱萸汤证属于少阴病方还是厥阴病方？这是难以回答的，例如在少阴病篇的吴茱萸汤证条文，其证见“烦躁欲死”，证情更符合厥阴病的病机特点；而在厥阴病篇的吴茱萸汤证，却没有虚热上炎的证情，符合少阴病的病情特点，但同时兼有太阳表证。
由此可见，吴茱萸汤似乎难以简单归纳在某一经的病情上，其方可用在多种证情，还是直接依据其病机与方义特点来理解更好。张仲景没有称某方独用在某经之上，例如桂枝汤并不可说是太阳病方，仔细而言“太阳中风”的概念并不与“桂枝汤证”直接对等，桂枝汤可用在《伤寒论》许多条文的证情上，即使太阴病篇中亦有使用桂枝汤的证情。因此，例如像“吴茱萸汤属于何经之方”这种问题，实际上回答即是“不属于任何一经”，而是随着各经病情演变，只要符合该方证的病机特点即可使用。
2、肝气犯胃如何理解？吴茱萸汤证的呕吐多认为是“肝寒犯胃”所引起的，这是以五行相克之中“木克土”的理论，但张仲景在《伤寒论》中未有明确使用五行的记载，而且即使是木克土，亦应该是脏与脏之间相克的“肝寒犯脾”，难以解释为何肝气独犯胃而不犯脾。
如《伤寒论》中所载的第一条吴茱萸汤证、第243条所说“得汤反剧者，属上焦也”，可见张仲景使用“三焦”的理论来解释各种呕吐的成因，而非用五脏相克的理论。参笔者《伤寒六经原意·肝与三焦关系》一文中指出，下焦营血的藏与散即是“肝”，由此角度理解，若是寒邪在下焦，导致下焦的营血亏虚、气血不通，继而使中焦胃虚而引起的呕吐，则可属于“肝寒犯胃”。但是，这种先因病在下焦肝血，其后影响胃的病情，并非吴茱萸汤证的发生机理，在《伤寒论》中的三条吴茱萸汤证，均是病从表到里、从上到下，先是中焦胃虚，其后进一步进入下焦；《金匮要略》中的呕而胸满之证，亦不涉及下焦。因此严格而言，吴茱萸汤证并非“肝寒犯胃”之证。
从另一方面看，使用吴茱萸汤，则可属于“温暖肝胃”之法。由于吴茱萸重在温暖下焦肝血，使下焦营血得宣散上行，配伍其他药物共同温补中上二焦，在治疗上确实考虑到肝与胃两方面，但实际上牵涉了下焦肾阳与中焦脾阳，亦即是中下二焦的阳气与下焦肝血。故此，若临床上在内伤杂病之中出现肝寒犯胃之证，确实可用吴茱萸汤治疗，属于经方的扩大应用范围。
本文对吴茱萸汤证的原意作全面分析，指出其病机特点，并非一般所谓“浊阴上逆”、“肝寒犯胃”，而是由于中下二焦阳虚所致，或可兼有下焦血虚。吴茱萸汤证以治疗呕吐为主，兼有证情为次；吴茱萸汤又与四逆汤相对，可作为四逆汤的轻剂使用。重新认识吴茱萸汤的证治理论，对于完整认识《伤寒论》的理论体系，以及对于临床应用皆有重要意义。
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