学医之处接诊一案例,虽然快三十年但是记忆尤新。 一妇人,当时四十多岁,但是寡居数年,素患饮疾,时感外邪,其证见:咳喘气短,吐白痰,伴随发热、恶寒无汗,头痛、身疼痛,煎胸闷、咳喘,脉浮,既不缓也不紧。大小便正常。
当时首先已经进入《伤寒论》学习。首先想到桂枝加厚朴杏子汤第18条:“喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。”但是还想到小青龙汤第38条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而欬。或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”因患者素有喘疾,限于当时经验有限,拿捏不准,但是也经过再三思量,决定法从小青龙汤辨证为外感风寒、内停水饮,拟以小青龙汤原方。患者服药后症状减轻,一剂付完后,即大汗出,并且胸闷、咳喘加重,逐渐由口干转为口不干,怕冷,腹胀。随来复诊,以生脉散合山芋肉治疗,效果不佳。遂求教于师父处。
师父首先说:“辩证问题,问诊不详。”余当时还倍感诧异!因都是本村人师父说:“此证患者平素多汗,或者多带下,阴精暗耗,兼足中脉微,证属气阴两虚,凡见此证此脉断不可汗,仲景早有明示。小青龙汤虽有芍药、五味之缓,亦难任麻、桂、细辛之峻,加之按照原方药量过重,错上加错。”《医学心悟》有云:“当汗不可汗,而又不可以不汗,汗之不得其遭阻误人者。”我说:“那现在下一步咋处理。”师父指导从误汗治疗之法找思路。真是一语提醒梦中人,《伤寒论》条文中在太阳篇,多次出现“伤寒用下法”或者“一汗”“再汗”“过汗”等词汇,师父诊疗忙碌,遂翻阅《伤寒论》最后找出伤寒条文,第82条:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身𥆧动,振振欲擗一作僻地者,真武汤主之。”
后师父看后说对。有提问几个汗后出现的问题应对方法。明确指出初诊问诊不详,没有询问月经情况“妇人尤必问经期,迟速闭崩难意断。”的意义。此案例自己初治以重剂辛温解表,是犯虚虚之戒;药后大汗出,已有亡阳之兆,必得重剂真武救逆而安,就是“急则治其标,缓则治其本。”的道理所在。
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