1)病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去。本条从腹满来辨虚实。腹满按之不痛,往往是脾胃虚寒,运化无力,这时宜塞因塞用。如果是腹满,按之很痛,拒按,说明是实证,可以攻下。实证患者舌苔黄说明有里热,有宿食积滞,可以用承气汤类攻下。
2)腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。腹部胀满,按之不痛,有时减轻,有时发作,这是脾脏虚寒的缘故,脏寒生满病,可以用温脾药物治疗,如理中汤。
3)病者痿黄,躁而不渴,胸中寒实而利下不止者,死。病人的面色枯黄黯淡无神,即失神,预后差。躁而不渴,说明体内没有热,但病人烦躁不安,体内阳气不足,阴寒内盛所致。本病复杂在胸中寒实而利下不止,胃中有寒实内积,又有阳虚下利,寒实要攻下,阳虚下利要温阳止泻,攻下则下利更甚,止泻则寒实更甚,这个情况属邪盛正虚,加上失神,故仲景谓此为死证。
4)夫瘦人绕脐痛,必有风冷,谷气不行,而反下之,其气必冲;不冲者,心下则痞。脐周属脾所主。体质弱的人感受风寒邪气,影响到脾胃功能,造成脾的运化功能失常,导致大便不通,出现绕脐痛。误下后,胃气与苦寒药物相抗衡,如果胃气强盛,就能承受攻下药物的损伤,而不致发病。如果胃气弱,不能承受攻下药物的损伤,就变成了痞证,可以用半夏泻心汤治疗。
5)病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。呕者加半夏五合,下利去大黄,寒多者加生姜至半斤。本条最主要的症状是腹满,又有发热,时间比较长,脉浮主表,数主热,说明还有表证未解。饮食正常,说明病位在肠,不在胃,以方测证,还有大便不通症状。故重用厚朴半斤除胀满,枳实下气,大黄通下。又有发热脉浮数等表证,故用桂枝汤去芍药解表。因为腹满而不痛,故去芍药。本方表里双解,是厚朴三物汤合桂枝汤的加减。
6)腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。脾肾阴寒之气较重,腹中肠鸣辘辘,腹痛剧烈,这是因为阴寒邪气入腹,寒热交争所致。脾肾阴寒之气上逆,不仅腹痛,还出现了胸胁逆满、呕吐。用附子温阳散寒,解“腹中寒气”。半夏降逆下气止呕吐。甘草大枣缓急止痛。甘草大枣粳米调和诸药,解附子、半夏毒性,且能补脾胃之气。
7)痛而闭者,厚朴三物汤主之。腹痛并且大便闭结不通,用厚朴三物汤。重用厚朴8两,枳实5枚,说明本病主要以气闭为主,不是以热结为主。关键在于行气通便,促进肠蠕动,使大便畅通。我的临床经验就是腹痛、大便不通,而舌苔不黄燥,说明里热不重,这时重用厚朴行气为主,方简效捷。
8)按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。心下实际上是剑突下偏左或偏右的位置,是胆、胰腺的位置。心下部位胀满疼痛,拒按,呕吐不止,大便不通,常见急性胆囊炎、急性胰腺炎。这个属于少阳阳明并病,少阳是胆,阳明是胃大肠,舒畅少阳之气,排出阳明积滞,心下满痛就能缓解,故用大柴胡汤。这是实证,故在小柴胡汤的基础上去人参、甘草。本病有实、有满、有痛,故加大黄泻实,枳实消除胀满,芍药缓急止痛。大柴胡汤中增加生姜量(5两)以止呕。
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