2022-10-15
桂枝去桂加茯苓白术汤治疗荨麻疹
概说
各位同道大家好！我是首都医科大学附属北京中医医院皮肤科的医生张苍。今天向大家汇报一下我学习应用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗荨麻疹的一些经验和体会。
《伤寒论》第28条
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
这是在外感太阳病发展过程中用到的一张方子，它不是我们起手就会使用到的方子。在张仲景的原著里，它是在使用桂枝汤，本具桂枝汤证，应该使用桂枝汤治疗但却未用桂枝汤，反而使用了下法之后出现的一种继发性的问题。这种时候这个方子作为桂枝汤的后续方出现并且使用。
我们知道《伤寒论》主要记述的是外感疾病的治疗经验。后世对外感疾病的使用经验进行了拓展，把它用于内伤疾病、杂病的治疗，也获得了满意疗效。桂枝去桂加茯苓白术汤用于慢性荨麻疹的治疗，实际也属于这种用法的拓展，就是把一个伤寒引起的疾病状态的方子用于杂病状态。
慢性荨麻疹是临床常见病，文献统计20%的人一生都会有经历荨麻疹的情形，其中有一半人的荨麻疹发病会持续一年以上，还有很多病人病程绵延到1年、5年、10年，我见过最长的达到50年。对于慢性荨麻疹我们应用经方来治疗，常常能获得满意的疗效。
病案
病例1
首先介绍一个我用桂枝去桂加茯苓白术汤原方治疗慢性荨麻疹的医案。
白某，女，33岁。
初诊：2022年1月5日。
主诉：身体风团瘙痒6个月。
按照西医同道的认识，超过6周的病例就被称为慢性荨麻疹。这个病人是产后6个月的时候开始发病，到现在已经是一年了。患者的风团天天发作，每天服用3片抗阻胺药，却不能控制。
一般来说在产后发生荨麻疹常常表现为太阳中风的情形，也就是觉得身体发热，稍微一动就会出汗，出汗很多，有既怕冷、又怕热、又出汗的太阳中风表现。我们常用的是桂枝系列方，包括桂枝汤、竹叶石膏汤、竹皮大丸和竹叶汤等，这些方剂常用于产后患者。
患者已经在产后一年了，她没有刚才说的这些太阳中风或者阳明中风类似的表现，她是无汗的，她的风团发作不轻。有的人到这个阶段可能处于非常轻微的发作，长一些的3天、5天。但是这个病人天天发作，并且发作的程度相当重，每天吃一片药不能控制，改成两片，仍不能控制，影响睡眠、影响生活。最后到了每天吃三片抗组胺药的程度，人整天昏昏欲睡，但是风团以及与风团相伴的瘙痒，仍不能得到控制。
在西医来说她已经是进行二线治疗了，再往下就需要用免疫抑制剂、激素或者生物制剂等药物。这个病人一生气，来我们处就诊的当月就把抗组胺药给停了，停了药倒好了一半。
我们考虑这个病人很大的可能是一个产后太阳中风的情形，但通过问诊得知她没有出汗症状。进一步问诊发现，她还是会对外界环境的冷热变化发生反应。因此，我们认为，即使没有出现恶寒发热的表证，但在杂病状态下仍然存在表证的情形，所以就可以触类旁通地进行拓展。
我们想到在《伤寒论》里的太阳病方剂系列里可能和这种情境是相同的，或者还有冷热交替，按照皮肤科的辨证，认为它有太阳病的存在，因为她仍然有感于外。这个病人属于太阳病，属于表证。那么是属表阴证还是表阳证，有没有阴阳的倾向？我们看到她夜间相对会加重，发于阴时，发于阴也。如果暖一点她会略觉舒适，这也是一种阴性的状况，所以得暖则舒。
在处于内伤杂病的状况下，很少看到明确的体温升高或者严重的恶寒症状，往往我们需要通过这些细微的症状来判断其倾向性，是否具有恶寒或者喜暖的表现。这个病人会对外界环境变化有反应，处于一个外感的状态，夜间发作，得暖则舒，倾向于太阳病的表现。
我们继续问诊，她吃饭不香，得喝热水。这两个给我们提供了一个信息，就是她的胃是有一些毛病的，不能正常地运转运化。用《伤寒论》的话来说就是胃气弱。这种胃气弱的病人外感表现常常会拖延许久，因为它不能为人体的营卫之气提供足够的支撑，所以外边表也不容易解，会拖得很久。肠胃也可能继发地出现痰饮水湿等问题，出现饮食积聚的问题。
既往：两次在产后发生甲亢，应用碘131治疗，近三个月化验正常。
药敏：阿莫西林皮试阳性。
舌淡红，双手关脉紧，右关大于左关。按照我们一般对脉象的认识，这种紧脉主寒、主饮、主瘀。而右大于左是属于顺降之路不通，所以我们应该用顺降之法。
我近期在认真学习陈建国老师总结的《仲景阴阳脉法》，在他的脉法体系里对这种脉象有非常清晰的三个脉证选择：枳术丸、泽泻汤、桂枝去桂加茯苓白术汤。这位患者没有明显的冒眩和痞满症状。
处方：桂枝去桂加茯苓白术汤，原方
白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣10克，茯苓10克，炒白术10克，14付。
这个病人来自内蒙古，之后她就走了。在5月初的时候，我的一位学生总结病例提到了这个病人，只有她第一次出诊的情况，没有后续。我就给她打了电话。病人说吃了14付药之后，就再也没有出现过风团，再也没有应用过任何西药或者中药的治疗，一直到我电话回访的时候，她处于很好的状态，就属于临床痊愈了。
这是一个用标准的桂枝去桂加茯苓白术汤原方的患者。在临床过程中有的时候用原方，有的时候我们会进行加减。下面是一个进行加减的患者。
病例2
王某，女，60岁。
2021年4月6日就诊。
主诉：身起风团瘙痒五个月。
白天风疹减轻，夜间风团多发，怕风，和刚才患者有相似之处。有外感病，属于外感病的系列。她会对外界环境变化，尤其是冷热变化、昼夜变化发生反应，所以属于外感病。她怕风，皮肤起风团，属于是外感病里的太阳病。
近期服用玉屏风颗粒，有一些效果，白天的哮喘减轻了，这是属于表虚系列的。她同时有不爱喝水、大便黏等表现，说明胃消化系统是有问题的。只要有问题，那就是邪气实或者正气虚两方面的问题。没有正气虚，不会出现邪气实，不会出现症状反应。所以从这里我们可以看到，她同样也存在胃虚的问题。
这个患者还有关节疼痛、乏力，就是风寒湿三气杂至合而为痹，痹阻于外在五体的筋骨之处。脉同样是紧的，说明有寒邪在；苔白腻，说明有湿存在；舌质暗红，说明有气血津液阻滞不通。
我们首先按照治疗的次序，外在的五体皮脉肉筋骨有问题，那么这是筋骨有问题，表现在关节；皮肉有问题，表现为风团。我们先治更深层的杂病，所以先从关节治起，给她开的是九味羌活汤。患者服药之后仍然无效，风团没有减轻，怕风无汗、不爱喝水、关节疼痛也没减轻。同时还有腿发沉、浑身无力的症状。
这让我们想到了为什么按照标准的治疗次序，外在五体发病迁至深层的风寒湿痹阻的部位筋骨，没有取得疗效。它提示我们还有比外在五体更深层次的风寒湿痹阻的部位。在哪里？这个病人会在比五体深的层次。
按照中医对人体结构的认识，外在是五体，内在是脏腑，中间是经络。她的病在中间的部位，处于我们所说的三焦水道这个部位，与之相关的问题是不爱喝水、关节发沉。表现为五体的症状关节发绵，身体风团；不爱喝水，则是中焦水道不能通畅的表现。
如果用脏腑的观点来表达，相似的部位中焦是胃，那么属于胃中有水饮。病人发沉浑身无力，提示她处于一种阴证的状态。这是我们在第一诊的时候没有关注的。第一诊用的九味羌活汤是按照实证的方式来治疗的，没有取效。
5月11日复诊
第二诊的时候，我们关注浑身无力这个症状，并且关注到她的脉是沉而无力的，同样也提示处于一种阴证状态。初诊的脉是紧的，表现为风寒湿同时存在、邪气实的状态。
服用九味羌活汤之后，虽然她的症状没有减轻，但是她的脉减轻了，说明她的寒湿去掉了一些。而再看这个人，上次舌质是暗红的，这次是暗的，红的部分去掉了，更显现出阴性的成分。苔白腻没有变，面色偏青。整体是一个阴证状态。她的病位比第一个病例更深，阴寒的问题更重，所以我们在桂枝去桂加茯苓白术汤的基础上，加强散寒、温阳、扶正气的作用。
处方：真武汤
茯苓15克，白术15克，生姜15克，白芍15克，桂枝10克，黑顺片10克，细辛6克，麻黄6克，当归10克，花椒10克。
以真武汤为主进行加减，茯苓、白术、生姜、白芍，这是桂枝去桂加苓术汤的部分。桂枝去桂加苓术汤与真武汤的区别在于甘草、大枣与附子。甘草、大枣是补营卫、补中焦，而附子是振奋下焦的阳气，有重启人体气化的作用。
在方中加了麻黄、桂枝、细辛、当归、花椒。当归、花椒是按照面色青、肝寒来治疗的；而麻黄、桂枝、细辛散的是沉寒和中焦水道的寒邪。在《金匮要略》里有桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，治疗的是水饮停聚的问题。还有枳术丸，“心下坚大如盘，边如旋血，水饮所作。”。
6月8日再次复诊
患者说基本缓解了，基本没有起过风团，也没有吃过西药，无力感减轻。还有一些残存的症状：项部发凉，喜欢热手敷贴。症状减轻的部分有，中焦胃气虚水饮积聚的表现处理掉了，所以她现在没有中焦三焦的问题了，而是外在五体的问题了。五体的问题表现在皮肉部位，表现水饮积聚、风寒湿积聚，局部出现发凉喜暖的情况。因为阴性邪气凝聚于此，喜欢阳气来温通才能化解。舌脉同前，右弱于左，是阳气不足，而精血并不太亏虚。
处方：原方基础上加生黄芪15克，防风5克。
我们在这时又绕回到第一个开的方子上来，玉屏风散又加上了黄芪、防风，这和桂枝去桂加苓术汤里的姜枣的异同是，这两个方子可以祛风、祛湿、散邪，而不像姜枣只关注中焦营卫气血的虚与实。
对简单病例的复杂思考
这是简单介绍了两个例子，都是桂枝去桂加茯苓白术汤，一个是原方，另外一个进行了温阳化气方面的加法。两方治疗的都是半年左右的慢性荨麻疹，都是既有体表五体方面的问题，表现在皮肉风团，表现在筋骨关节疼痛的症状。同时它们也会具有三焦水道这个半表半里部位的问题，表现为水饮停滞于中焦。
当然这两个患者她们并没有出现“心下满，微痛，小便不利”这么清晰的症状。她们的症状相对轻，只表现出胃口不好、不爱吃饭、不爱喝水的表现。但我们要知道，任何一个表证内连的都是中焦，连的是胃气。有一点点的问题，虽然很轻微，可能就是我们表不能解背后的根源，必须加以关注。
如何抵达桂枝去桂加苓术汤？
如何抵达桂枝去桂加苓术汤？有两种方式。
第一种按照方证的方式。如条文所示，颈项仍是不舒，心下是满，微痛，无汗，这表现的是人体的津液问题，本来是桂枝汤证，用了桂枝汤之后，津液已经回头了，不再向外耗散了，但是它回头后却不能继续完成向下顺降的过程。它在上焦完成了营气卫气的衔接，想回头时则停在了五体的部位，停在了皮肉之间，或者停在了筋骨的部位，这全都是上焦的问题，外在五体全是上焦的问题。
或者它下连中焦，出现了中焦水饮停聚的问题，表现为不能正常的饮食，甚者还会出现中焦的满、微痛，以及下焦的小便不利等表现。
我们从方证的角度可以这样去认识发病的过程，会出现的相关症状。我们也可以按照这样的机理对非常轻微的症状进行判断。因为处于杂病与内伤的状态，并不像在外感状态下会有那么强的、突出的、剧烈的症状表现，这是我们应用方证的一种方法。
第二个，运用脉证的方法。就像陈建国老师给我们提示的，王雨三先生给我们提示的，以及张仲景先生给我们讲解传授的：脉分寒热、虚实。脉紧主寒主饮，左升右降，右手脉紧突出，就可能需要桂枝去桂加苓术汤这样降水饮的药物。
我们看到脉有两个不同的思路，传统的先判断邪气，以哪个邪气为主。紧脉主寒主湿，脉强主邪气盛，右大于左需要用降法，降水饮的方法。王雨三先生会用控涎丹、十枣汤这样的方子。针对相对较轻的，我们可能会用枳术丸、会用泽泻汤，会用桂枝去桂加苓术汤。
脉证的第二种思路，先判断哪里最强，是否大于正常，这个判断是邪气盛为主。接着来判断这个部位邪气是哪一种类型。如果弦紧，那么它是寒饮为患，就有可能运用到桂枝去桂加苓术汤。
最终我们在判断疾病应当如何治疗的时候，还需要关注病势。这个病人发生在桂枝汤证出现之后，用了桂枝汤，却没能完整治愈疾病，或者误用了下法，导致疾病迁延。我们要考虑出现的继发问题。按照医经家的思路，会知道在三焦水液代谢的通道上出现了阻滞。有津液的积聚，停留在上焦的皮毛、肌肉、筋骨，停留在中焦的胃与胃周围的中焦部位。知道这个，我们也可以根据病势来选择方剂。
总结
最后总结一下桂枝去桂加茯苓白术汤。
它的机理是治疗水饮已经升上去了，该往下降却降不下来，定位在三焦、腠理。三焦这里包括上焦，腠理指的是上焦。患者的病象既有上焦的皮毛肌肉症状，又有中焦胃的相似症状。而其本底实际是胃气弱不能升，因而不能降。
任何一部部位的降都是因为有阳气上升之后随之而来的顺降，而不是按照重力趋势从上焦“哗啦”一下就能掉下来的。
这是我学习桂枝去桂加苓术汤用来治疗慢性荨麻疹的一点思考。不足之处很多，并请大家批评指正。
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