2022-10-15
瘀血腹证判断及在冠心病诊治中的应用
概 说
大家好。我是北京中西医结合医院王宁元。感谢大会的邀请，非常荣幸与大家在这个时间讨论《瘀血腹证判断及在冠心病诊治中的应用》。
报告分两部分内容：
一、腹诊的瘀血证检查方法判断要点
二、冠心病诊治应用举例
1. 腹诊的瘀血证检查方法与判断要点
我们说腹诊是腹部的触诊，也叫腹部的切诊，是四诊之一，是医生应用按、摸、扪、循、寻、揣、推、探等手法，对胸腹部临证出现的各种腹癥、腹症、腹证与腹候等进行诊查，得出腹诊的辨证结果。
就经方方证辨证而言，腹诊、腹证同时又是一种辨证方法，直接进行方证的辨证，指导临证施治。
腹诊的临证意义，是腹诊之应用与临证，具体体现在诊断疾病，分析病证、病情、病位，推测预后等。
我们今天所讨论的瘀血证的腹证诊查要点有三个，脐旁抵抗压痛，左下腹的抵抗压痛和右下腹的抵抗压痛。
1
“脐旁压痛”的诊察
我们先看一下脐旁抵抗压痛。
所谓的脐旁是指以脐为圆心，以两横指或三横指的宽度为半径所画的圆。圆周上所有的点都称作脐旁。但是我们实际检查的时候一般取脐的左斜下方和脐的右斜下方，也就是脐的左或右斜外方约两横指或三横指处进行触诊。被触及与腹直肌交叉点上的肌肉的硬结，用指端朝向脊柱方向按压，患者会有放射性的明显剧痛，又叫发散性疼痛，发散的方向或者是朝着下腹，也有报道朝着上腹部。这个时候就称作脐旁部的抵抗压痛。
当然在脐的正中线下，也就是脐下也会出现抵抗压痛，也就是说无论是脐的左斜下方、右斜下方、正下方所出现的明显的放散性的压痛和抵抗，都是提示瘀血病态的重要体征。在桃核承气汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散等方剂等适应症患者中，几乎都可以见到这个体征。
2
右下腹（回盲部）抵抗、压痛的诊察
用手指轻轻触诊右下腹回盲部，一般取肚脐与右侧髂前上棘连线的中点，这时触及到腹壁肌硬结以及按压此处时出现放射性或者叫发散性疼痛，称为右下腹抵抗压痛，或者叫回盲部抵抗压痛。
这也是瘀血病态的重要腹证。它提示多种活血化瘀方证，但是即使在广泛的提示活血化瘀方证，它也强烈地、特异性地提示大黄牡丹汤、肠痈汤、薏苡附子败酱散的适应症。
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左下腹抵抗、压痛的诊察
用同样的方法，手指轻轻触诊左下腹部的乙状结肠部，一般取肚脐与左侧髂前上棘连线的中点，这个时候可以触及腹壁肌的硬结。按搓该部位时出现的放散性疼痛称为左下腹（乙状结肠部）抵抗、压痛。
按搓是指手指从操作者的手指寻按的方向，从内上朝向外下方向，一边向下压一边向外滑动。这时候出现的抵抗和压痛称为左下腹抵抗压痛或者叫乙状结肠部的抵抗压痛。与脐旁压痛与右下腹的压痛一样，左下腹的抵抗压痛同样是提示瘀血病态的重要腹证。当然它也广泛提示活血化瘀方证，但即使在其中也强烈地、特异性地提示桃核承气汤和芎归胶艾汤适应证。
2. 冠心病诊治应用举例
我们上面总结出关于瘀血腹证诊查的三个要点，这三个要点如何带入到具体的诊治过程中，我们用病例直接说明一下。
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冠心病心绞痛、慢性腹泻
75岁男性，入院时间2000年1月18日，大寒。
主诉：胸闷，心悸，便溏，日2-3次。
神识清，神情可，形体偏胖，面色暗红，口唇暗。约半年前始便溏，日2-3次，治疗无效。无乏力，无寒热感，眠差，纳可，小便正常。
舌象：淡暗红，苔薄白。
脉象：左右弦滑，尺弱。
腹证：膨满，肋弓角呈钝角，腹力3/5，弹力可，未触及心下痞，未触及两侧胸胁苦满，未触及左右腹直肌拘挛，无振水音，左下腹按之明显疼痛，触及小腹不仁，可触及脐下正中芯。
分析：因为住院治疗冠心病的不稳定心绞痛，自然中西结合，各种方法和药物是一并采取的。中医诊查，根据左下腹按之明显疼痛，加之有小腹不仁及脐下正中芯，判断瘀血证存在。体质诊查结果是一个虚性的状态，所以整体来说这是一个虚实夹杂的状态。按照左下腹明显疼痛，我们准备应用桂枝茯苓丸治疗。因为顾虑到他半年以来的腹泻，所以茯苓用量比较大，另外加白术和甘草，另外把桃仁减量。
辨证：太阴血瘀证，桂枝茯苓丸证。
处方：桂枝10g，茯苓30g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁6g，炒白术30g，炙甘草6g，4付，颗粒剂，日一付，分两次服。
当时处方时考虑到，活血化瘀的判断，以及桂枝茯苓丸方证的判断，符合他的病情，药物能够起到作用，但是同时也不希望对他的便溏有加重的不良影响。到了第四天，即服药第三天，患者主诉胸闷心悸减轻，这当然是中西结合的治疗结果。半年以来，中西结合治疗，吃了不少汤药，我想苓术类肯定用过，但是一直没有效果。这次的桂枝茯苓丸加减就使便溏明显减轻，这样我们就稍稍放下心。进行腹诊检查，左下腹按之疼痛明显减轻，其他的腹证同前。于是，我们把桃仁的量增加到10克，其他药同前。
一个礼拜之后患者大便已经成形，日二次。左下腹按之虽然还有疼痛，已经很轻微。同时脐下正中芯也较前减弱，前方加焦三仙继续服用。
到了四诊的时候，也就是将近一个月的时候，左下腹按之疼痛基本消失，正中芯也较前减弱，大便基本正常，并且在昨天出现了便秘。但是患者对这个便秘并不觉得为其所苦，相反他认为这是他体力恢复向愈的情况，并且为此而感到高兴。
又经过加减之后，患者出院。几个月后，甚至一年之后再遇到这个患者，他的基本情况都还可以，至少胸闷不适、大便的情况都处在一个基本上可以接受的状态。
为什么给患者使用桂枝茯苓丸？我们判断的依据就是左下腹按之疼痛的瘀血腹证的判断。尽管担心这个方子会影响他的大便，但实际上从最后结果来看，对整体的情况进行了改善和调节。所以他的胸闷以及腹泻、便溏的情况都得到好转。
2
冠心病
89岁老太太，患冠心病，动脉硬化多年。
主诉：胸痛胸闷。
胸痛胸闷时时发作，严重时觉呼吸困难，口干口苦，纳差，胃脘胀满，便秘严重，嗳气频频。经常与家人生气。
舌象：淡暗，满布瘀丝瘀斑，苔黄白中根部略厚腻。
脉象：脉弦紧，右极硬。
腹证：腹力2/5 - 3/5，望诊腹皮松驰，但有底力，心下痞硬，左右脐旁及左下腹压痛。
辨证：胸痹证，少阳阳明合病，四合汤合桂枝茯苓丸证，气滞血瘀型。
处方：丹参30g，檀香6g，砂仁6g，百合15g，乌药15g，高良姜12g，香附15g，蒲黄10g，五灵脂10g，桂枝10g，茯苓12g，赤芍12g，丹皮12g，桃仁18g，生大黄15g，7付，水煎400毫升，分二次服。
根据这种气滞血瘀型的胸痹症，我们经常使用焦树德先生的验方四合汤。焦老有口诀，“三合配四合，痛在心口窝”。当然这个心口窝从传统的考察来讲，应该也包括胸痹症，所以我们经常用这个方子治疗气滞血瘀性的胸痹证。四合汤是指丹参饮、百合乌药散、良附丸和失效散四个小方的合方。
对于这个患者因为有典型的左右脐旁和左下腹压痛，瘀血腹证非常明显，我们就合上第五个方就是桂枝茯苓丸。因为有严重的便秘，用生大黄。该患者从78岁到89岁一直在我们科看病，一般情况下我们都是根据她的具体情况给予四合汤，再加上我们现在桂枝茯苓丸的调整，我们暂且叫它五合汤，一年中甚至有半年以上时间服用这个药，有效地缓解了她的胸痹症状。
原来瘀斑非常广泛和明显，现得到改善。原来右手的寸关尺三部的僵硬脉管变得柔和。
这个医案带来的启发是：
1. 对于气滞性质因素影响比较明显的胸痹症，四合汤疗效是比较确切的。
2. 根据腹诊的瘀血腹证提示，加上相应的活血化瘀的方剂，桂枝茯苓丸对于整体的病情方证把握更加准确。
3. 长期服药。如果说单硝片、阿司匹林、氯吡格雷这类药是终身服药的话，其实对于一些老年性的血管动脉硬化也好，高脂血症带来一些斑块也好，以及影响到了脏器供血的这些病变，具体到这个病人冠心病的发作，长期服药能缓解症状，同时从中医角度来看，会对典型的舌象、脉象以及器质性的变化起到影响。
3
急性下壁心肌梗死后恶心厌食证
57岁男性，住院患者。
主诉：胸痛、胸闷，恶心，厌食。
因家人查出恶疾，焦虑过度突发急性下壁心肌梗死，经阜外医院诊察后经予药物保守治疗。但仍有胸痛、胸闷发作。
高个子，体胖，常年烟酒突然遭禁，烦躁不安，而色泛赤，初纳差，渐厌食，后至恶闻食臭，恶闻食声，闻之则恶心。腹胀腹痛，二便基本正常。
舌象：暗红，苔黄白厚少津。
脉象：脉弦滑。
腹证：腹力3-4/5，膨满，有底力，左下腹可触及拘挛及明显压痛，即少腹急结。
分析：基于他默默不饮食、心烦喜呕，判断为小柴胡汤方证，根据典型的左下腹的痉挛和明显压痛判断为少腹急结的桃核承气汤证。
辨证：胸痹证，少阳阳明合病，小柴胡汤合桃核承气汤证，气滞瘀热型。
处方：柴胡45，黄芩18，党参18，清半夏12，酒大黄6，芒硝3，桃仁18，桂枝12，生姜18，大枣12，生甘草12，7付，颗粒剂，日1付，分2次服用。
服药1周后烦躁减轻，恶闻食臭、厌食明显好转，左下腹拘挛、压痛减轻。
继续服用3周，胸痛胸闷减轻，食欲渐渐恢复，左下腹拘挛、压痛基本消失。
治疗过程中保持大便正常。
因为患者是个实性的体质，但是因为这段时间进食很差，可以说有一个急性的摄纳不足的状态。大便是正常的，所以在用大黄、芒硝的时候考虑到量相对轻一点，既要保持大便正常的排出，也不能造成便溏的状态，要保护正气。
结 语
1. 脐旁及小腹压痛是临床诊查瘀血证的常用方法，具有较高的可操作性以及瘀血证判断价值。
2. 根据脐旁以及小腹压痛，结合腹力以及其他证候进行活血化瘀类方证判断，可以具体到某一方剂，具有较为清晰的特点，适宜于冠心病的临床诊治。
好，这次讨论就到这里，谢谢大家。
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