2022-10-15
情志病从“心神失调”论治及其柴胡加龙牡汤的临床应用
概 说
各位同道，大家好。我带来的讲题叫《情志病从“心神失调”论治及其柴胡加龙牡汤的临床应用》。我将分四个方面来讲，重点介绍柴胡加龙骨牡蛎汤怎么治疗情志病。
我们知道这是《伤寒论》的一个方子，是一首经方。有很多报道，用这个方子治疗失眠，治疗抑郁，治疗焦虑，甚至治疗一些精神障碍性疾病精神病。
我们临床到底怎么来用这个方治疗情志病？接下来我重点来谈谈自己的认识。
1．情志病概述
1.1 情志病定义、范畴
定义：发病与情志刺激相关，且有一系列情志异常表现的疾病，常伴躯体和认知症状，不同程度的社会功能损害。
从中医的角度来说，郁证、梅核气、不寐、脏躁、百合病、癫狂、健忘等这些病都可以跟情志有关，有情志异常表现。
从西医来说，抑郁症、焦虑症、失眠症、恐惧症、双相情感障碍和精神分裂症等疾病都跟情志病密切相关。所以这个病的范围比较宽广。
1.2 情志病发病率
1.2.1 经济、社会环境等导致发病率上升
情志病的发病率应该说这几年非常地高发，主要是跟我们的社会经济发展快节奏有关系，这里我提供了一些数据。
我国抑郁障碍终生患病率6.8%，其中抑郁症3.4%，9500万。
焦虑障碍终生患病率7.6%，焦虑症4000万。
每年约28万人自杀，40％有抑郁症。
新冠疫情挑战：全球重度抑郁症和焦虑症分别增加28％和26%。
1.2.2 共病增加诊治难度
很多情志病是共病的，这对我们的诊断和治疗带来更大的难度和挑战。
半数抑郁伴发焦虑，慢性失眠共患焦虑、抑郁各占30％和50%。
1.2.3 涉及病种广泛，临床表现复杂
这个是6000多份的调查数据，是《2022年国民抑郁症蓝皮书》。引起抑郁症的原因有很多种，最常见的是情绪压力，占到86.39%，这说明了跟情志刺激关系最为密切。
情志病涉及病种广泛，临床表现复杂。它有两大类症状：
情志失调表现 -- 抑郁不欢、心烦失眠、急躁易怒、焦虑不安、紧张恐惧
复杂的躯体化症状 --
消化系统：食欲下降，恶心泛酸，胀气，便秘，腹泻。
心血管系统：心慌，心悸，胸痛，心前区疼痛。
泌尿系统：排尿次数减少，或排尿困难，尿痛。
神经系统：头痛，头晕，视力模糊，手足麻木。
呼吸系统：胸闷，憋气，气短。
生殖系统：阳痿，闭经，月经紊乱，经痛等。
疼痛：头，腰背，关节，四肢，腹痛，肌肉痉挛。
正因为有这些躯体化症状，使得经常被归到其他科室诊治，从而不能及时得到正确的治疗。
2．情志病中西医诊治现状
2.1 西药有效缓解症状，成瘾、依赖、不良反应等
优势：抗抑郁、抗焦虑、镇静催眠药机制明确，有效缓解症状。
不足：耐药、成瘾、依赖，不良反应，依从性差。
不良反应发生率：抗抑郁药30-60%，抗焦虑药77.5%。
镇静催眠药改变睡眠结构，产生眩晕乏力等日间症状。
单胺类递质用药周期长、复发率高、治愈率低。
共病联用，增加不良反应，精神运动功能减退和记忆力损害。
2.2 中医药整体治疗，核心症状针对性不强
优势：
整体调节，降低对环境应激的敏感性。
改善核心症状，同步调治躯体症状。
不良反应少，依从性好。
共病患者，优势更为明显。
不足：
因证治疗，核心症状针对性不强，重症患者难以快速缓解。
主诉纷纭，症状怪异，证机复合繁杂，证候隐匿，辨证规范化精准度困难。
2.3 病证结合、中西药联用
协同、增效、减毒
缩短西药疗程
减少不良反应
提高用药依从性
提高临床治愈率及安全性
3．以证带病，基于心神失调统治情志病
3.1
心神失调为情志病的共同病机
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用心神失调这条思路为主线来治疗情志病。心神失调是情志病的共同病机，也就是说不管什么样的情志病，发展到最后都会导致心神失调。医典理论：
《内经》--
“心藏神。”
“心者，君主之官，神明出焉。”
“心者，精神所舍也。”
《类经》--
“凡情志之属，惟心所统，是为吾身之全神也。”
《医宗金鉴》--
“心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也。”
具体看这张图。
七情作为一种情志刺激，首先导致肝气郁积、失于疏泄，这是一个始动因素，也是贯穿情志病始终的一个因素。人体感受了不同的情志刺激以后，产生不同的病理变化。原因在于，一是根据体质的因素，二是根据不同的情志之气产生内在的邪气也不同。所以产生不同的病理因素，形成不同的病理变化。
不管怎么样不同，无非是虚实两大类。虚主要是由于心神失养，包括心脾气血亏虚，心胆气虚，心神阴虚。实主要是邪气扰心，导致心神失宁。常见肝郁神伤，肝郁化火扰神，痰热扰神。这里的热郁少阳是我们今天重点讲的，这是一个虚实夹杂的变证。
这些无论虚实都可以导致最终的结果，即心神失调，使得心不藏神，而出现焦虑、抑郁、烦躁、失眠、恐惧等等。
3.2
异病同治，确立'调神七法'治疗情志病
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有了这个基础，我们就可以异病同治，确立“调神七法”。“调神七法”总的原则是补虚泻实，调治心神。针对刚才讲的七大症型。采用相同的治法，目的就是以证带病、异病同治，是执简驭繁。不管什么情志病，我都可以用这七种方法来治疗，可以说是简便易行。
3.3
以证带病，异病同治
✦
﹣﹣从心神失调统治情志病的依据
病：对疾病发生发展全过程的特征与规律的概括。
各种情志病各有其特定的发病机制、演变规律和相对固定的临床表现，分别采用抗抑郁、抗焦虑、镇静催眠药治疗。
证：通过症候分析概括出来的病机，对疾病某一阶段病位、病因、病性及病势的病理性概括。
抑郁焦虑失眠主症各异，同属情志病，与心神失调相关。
出现相同证候，故异病同治，基于“心神失调”论治。
4．柴胡加龙牡汤治疗情志病的临床应用
4.1
安神定志是本方治疗情志病的功效基础
柴胡加龙骨牡蛎汤
伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107）
柴胡、黄芩、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹、生姜、大枣。
- 伤寒八九日属表证，当发汗解表，下之误伤正气，以致邪入少阳半表半里，形成表里俱病、虚实夹杂之证。
- 邪壅少阳，经气不舒，故见胸满胸闷，呼吸不畅，喜叹息。
- 邪伤正气，心神失养，故惊惕恐慌。
- 肝胆气郁，日久化热，扰乱心神，故烦躁不安，甚至谵语。
- 少阳枢机不利，气郁不畅，三焦失宣，水道不通，故小便不利。
- 少阳经气受阻，不通则痛，症见肢体困重疼痛。
这张方实际融合了小柴胡汤、大柴胡汤、安神定志丸、桂枝汤、茯苓甘草汤五方。
功效：舒肝调达、和解少阳、通腑泻热、通阳利水、安神定志。其中，安神定志为统治情志病的功效基础。
柴胡加龙骨牡蛎汤中含有安神定志丸的五味药，因此有着安神定志丸的方义。所以说柴胡加龙骨牡蛎汤里边重要的功能是镇静、安神、定志的作用，这也是柴胡加龙骨牡蛎汤安神定志的基础。
安神定志丸：益气镇惊，定志安神
人参、茯苓：益心气，安神志
龙骨、牡蛎：镇惊安神
铅丹：铅的氧化物，沉重欲降镇惊，敛浮越之心神（龙齿、琥珀等代替）
清·李挺《医学入门》心胆相通：
- 胆主决断在心主神明统领下进行。
- 心主神明需胆的决断。
- 心气虚弱，影响胆主决断﹣﹣胆失中正﹣﹣焦虑、紧张。
- 胆气虚怯﹣﹣心气不足，心神失养﹣﹣虚烦难寐易醒，心悸。
柴胡加龙牡汤：和解、泄热、通阳，有助安神定志，令心能藏神。
小柴胡汤：和解少阳，舒达经气，调畅情志，安宁心神。
大柴胡汤：清解表里、通腑泻热，令热清而神安。
桂枝灵动，温通阳气，令阴药得活，鼓舞心神。
4.2
和解少阳是本方治疗情志病的功效特点
所治病证的病位在少阳半表半里，往来寒热是证候特点。
少阳为阴阳出入之枢。邪入少阳，枢机不利，阴阳升降出入失衡。
- 阴气郁遏，阳气不能通达，温煦无力﹣-﹣形寒怕冷。
- 邪郁化热﹣﹣烦热、烘热汗出。
- 阴阳相争，互为进退﹣﹣乍寒乍热、寒热往来。
情志病躯体表现：寒热并见、胸闷心慌、头晕、口干苦、食欲下降、便秘腹泻、疼痛﹣﹣自主神经功能素乱﹣﹣少阳枢机不和。
情志病躯体化表现的现代医学机制：不良情绪刺激通过三种途径诱导自主神经功能紊乱。
- 交感神经肾上腺素能系统；
- 迷走神经和儿茶酚胺介导的炎症；
- 中央自主神经网络调节；
自主神经功能紊乱加剧情志病病情和进展，影响药物疗效。所以抓住自主神经紊乱，调节植物神经，改善少阳症状，有助于提高药物的疗效。
交感和副交感神经相互制衡，类似阴阳对立制约。交感神经兴奋和副交感神经抑制﹣﹣自主神经功能紊乱；内脏和皮肤血管舒缩异常﹣﹣寒热不调；心脏自主神经兴奋﹣﹣胸闷心悸、心烦焦虑；胃肠自主神经素乱﹣﹣口干苦、不欲食、肉院满闷、大便不调。和解少阳﹣﹣调节自主神经紊乱，改善躯体症状。
本方治疗情志病的特征性证候。既有形寒怕冷，或手足冰冷，或躯体某一局部清冷，又有烘热汗出，烦热不安，或寒热阵作，不必拘于寒热往来。
4.3
柴胡加龙牡汤临床应用要点
病机证候特征：热郁少阳，表里寒热虚实错杂，心神失调临床表现。
心神失调：抑郁不欢、紧张惊惕、焦虑不安、心烦失眠。
躯体症状：少阳不和，寒热，胸满闷，口干苦，纳差，肢体困重等。
特征：主诉繁杂纷纭，证候杂乱怪异，似表非表，似里非里，似热非热，似寒非寒，似虚非虚，似实非实。
治则：清解少阳，安神定志，属“调神七法”之变法。
方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
4.4
以证带病，病证结合
根据不同情志病，病证合治，加强治疗针对性。
失眠：安神助寐，养心安神、宁心安神；梦境纷纭用菖蒲、远志、青礞石化痰醒神。
抑郁症：疏肝解郁贯穿始终，解郁安神药合欢皮、合欢花、梅花、醋柴胡、香附等；郁火扰神栀子、黄连。
焦虑症：虚者常见心胆气虚、心阴亏虚，加天冬、五味子、柏子仁、茯神；实者常见痰热扰心，加清热化痰安神药，兼顾躯体症状。
结 语
情志病虽然涉及病种广泛，临床表现复杂，但终以情志刺激引起的肝郁气滞为始动因素，并因体质及内生邪气不同产生各种病理因素，形成相应病理变化终致“心神失调”。
根据“补虚泻实、调治心神”治则，确立“调神七法”治疗。
具有和解少阳、安神定志功效的柴胡加龙牡汤临床应用广泛，属“调神七法”中的变法使用。
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