来源|中国中医药报
文|广东省中医院 杨志敏
不寐乃古今难治之病,其中寒热错杂之证治疗尤其棘手。本案以大续命汤煮散治疗失眠之寒热错杂证,有别于既往滋阴养血、交通心肾、补气养心、潜镇安神等法,现整理如下。
患者男,37岁,2022年3月24日初诊。主诉:眠差多年,加重2周。患者既往因工作需要长期熬夜,现虽已不再熬夜,然入睡困难,眠浅易醒,夜寐多梦,甚则彻夜难眠,近日每夜仅睡1小时,情绪紧张,精神困倦。平素畏风冷,微怕热,汗出多,夜盗汗,心胸闷,偶悸动,胃纳差,口干苦,口臭,大便干结,日2~3行,夜尿1次,婚后5年未育。查体见面浊头油,手温微潮,下睑鲜红,指端红郁,舌淡暗边瘀点,苔白微腻,脉弦紧而长,脉息比8.18。中医诊断为不寐,属寒热错杂证。前两诊予大柴胡汤和解少阳、内泄热结,服药后患者眠差已缓解六七成,情绪、精神皆有改善,脉长改善。
5月19日三诊:失眠有所反复,现微怕寒热,夜尿频多,查体见面部秽浊,指端红郁,舌紫暗苔黄腻,舌下脉络迂曲,脉道内移,脉弦紧,脉息比4.3。
治法:宣散郁结,透达营卫。
处方用大续命汤煮散:麻黄5g,桂枝10g,苦杏仁10g,炙甘草10g,石膏15g,防风10g,干姜5g,熟附子5g,当归10g,川芎10g,人参10g,黄芩15g,赤芍15g,茯苓15g。7剂,水煎服,日1剂。嘱每次服药后啜小米粥1碗。
6月2日、6月16日分别复诊,不寐改善,效不更方,守方再进。
6月22日随访:患者1小时内可入睡,夜间总睡眠时间约5~6小时,情绪稳定,容光焕发,自汗、盗汗减少,夜尿、尿黄改善,面色、眼圈转清,下睑由鲜红转淡红,脉道较前柔和。
按 《灵枢·大惑论》:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤。”不寐病机为阳不入阴,营卫不和,若营卫一方过强或过弱,均可导致失眠。该案患者眠差日久,伴随症状突出,寒热征象俱显,以热象为著,虚实两端并见,以实证为主:既见怕热、口干苦、大便干结、手温等热象,又见怕风冷、脉弦紧等寒象;既有汗出多、胸窒闷、心悸动等表证,又有口干苦、口臭、纳差等症,考虑卫气郁闭,表束在外,郁而化热,热灼阴伤,里热内结,气血暗耗,经年累月,错杂难治。首诊以里位热结最为突出,若郁热不解,恐进一步耗伤津液。故前予大柴胡汤和解表里、清泄里位结热,失眠改善大半,脉息比由脉燥下降至正常。但三诊时患者失眠有所反复,脉弦而紧,为寒邪困束之象。经方大家胡希恕认为弦脉主寒、主饮、主痛,主少阳脉。本案患者虽脉大而长,但应指弦而紧、脉道内收,似有伏寒匿于血脉之中。考虑患者长期熬夜,恐伤及阳气,阳不入阴,其舌淡暗、脸色黧黑、畏风冷,均为佐证,求证患者是否存在情绪易紧张低落、性功能障碍、缺乏工作信心等表现,一一验证。遂当机立断,投以大续命汤煮散。
大续命汤煮散源自孙思邈《千金要方》。续命类方,取其可延续性命之意,治疗上以表证为重点。故孙思邈创续命类方以治风为法,开泄表闭,透达营卫,祛风通络。
本案使用大续命汤煮散治疗失眠,看似别径奇道,实则了然病机,明辨方义,方证相应,故能克敌制胜。方中麻黄、桂枝、防风等辛温之品以开表发郁,人参、炙甘草补津益气以防开泄伤及气津,干姜、熟附子大辛大热补火助阳以温化伏寒,当归、川芎、赤芍养血化瘀和营,通调血脉,同时兼以黄芩、石膏清解郁热,佐制诸热药。且恐药物峻烈,嘱患者啜小米粥以调中。诸药合用,有宣散郁结之功,同时兼顾隐藏的伏寒病机。此方沿用三诊后,患者睡眠大有改善,诸症亦明显好转,脉道较前柔和,病情渐愈。
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