南阳市中医中药研究所 南阳祯华堂中医门诊部 南阳市中医院摘要:赵青春主任认为胸痹心痛病病位在心,涉及肝、脾、肾,病性为本虚标实、虚实夹杂。本虚即气虚、血虚、阳虚,标实即血瘀、气滞、痰浊、寒凝。每因病程日久、迁延不愈,诸证并存、相兼为病。其病机常有变化,可因实致虚,也可因虚致实。治宜两通双补法,即通脉、通阳、补气、补血。
关键词:胸痹心痛病;两通双补法;赵青春;名医经验;
分类号:R249;R256.22
胸痹心痛有胸痛、胸闷和放射感三大特征,闷痛、隐痛、窒息感明显。现代医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌梗死等,均可参照胸痹心痛病辨证论治。冠心病(胸痹心痛)是由多种遗传因素及外界环境共同影响的、病理过程复杂的非传染性慢性疾病,涉及多基因、多靶点通路和网络调控,单一靶点的治疗思路已难以解决病因复杂的疾病。现代医学虽然在冠心病的诊疗技术上取得了突破,支架、搭桥术等医疗技术的应用降低了急性心血管事件的发生率,临床指标明显改善,但死亡率与患者生活质量没有得到改变。如介入术后再狭窄、血栓形成、无复流现象、不适症状、心理损伤、生活质量下降等。而中医强调整体论治,可针对多靶点、多层次进行调节,能解决多因素复杂疾病,在治疗上具有综合作用优势。赵青春系河南省南阳市中医院主任中医师,首批全国优秀中医临床人才,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,南阳市第一届中医十大名师,从事中医临床40余年,在胸痹心痛病的治疗上经验丰富。其两通双补法治疗胸痹心痛思路独特,疗效显著。现将赵师临证经验总结如下。胸痹心痛最早见于《内经》。《灵枢·五邪》“邪在心,则病心痛”。《素问·痹论》又说:“心痹者,脉不通。”[1]赵师把宏观辨证与微观辨证相结合,总结出两通双补法,两通即通脉、通阳,双补即补气、补血。胸痹心痛病虚实夹杂、本虚标实,抓住气、血、痰、瘀诸证,予以补气、活血、化痰、清瘀,使运化有司,疏泄有常,正气得补,邪去身安。针对患者发作期多有气滞、血瘀、寒凝、痰浊等标实痹阻胸阳、阻滞心脉之病机,在标实为主的情况下,以通为主。治疗以通脉、通阳救其急。通法为治疗本病的治则,辛温通阳、活血通脉为主要治法。结合病因病机之兼症联用疏肝理气、泄浊豁痰、辛温散寒等法。胸痹心痛病常兼阳虚,故芳香温通药物宜配合温补阳气之剂,温阳散寒。冠心病心绞痛、心肌梗死使用支架、介入、扩管、抗凝等西医基础治疗,是冠心病早期实证为主、以通脉为目的的有效手段。但支架、介入等,作为一种外来之力,可使局部经脉损伤,引发脉管挛缩,部分“已动之血,有不能复还故道者”,残留心脉之中,成为瘀血。出现或再狭窄、或血栓形成、或无复流现象,若配以温阳活血之剂,则可明显改善病理变化与临床症状。气虚是本病发病机理中极为重要的一环。在本虚为主的情况下(尤其在介入术后期),以补为主,以补为通,兼顾病理产物之标实,通补兼施,补而不壅,通而不损正气。从本虚入手,补气养血,调补后天之本以充养宗气,兼以化瘀通络。如胸痹心痛合并糖尿病,证属气阴两虚、血瘀脉闭者,气虚不能帅血运行,阴虚如水浅行舟,水浅舟行不利,阴虚致血脉瘀阻[2],治疗以益气养阴为主,辅以活血通痹。心之气虚、血虚、阳虚是胸痹心痛病的病理基础,心脉痹阻是该病的主要病机,痰、瘀、滞、虚为贯穿该病病变全过程的病理因素。痰浊与瘀血既是病理产物,也是病情反复发作的主要原因。外感寒邪、饮食失调、情志刺激是本病急性发作的主要诱因。临床以痰瘀互结、气虚者为多。两通双补法专为痰、瘀、滞、虚而设,为临床辨证之关键。胸痹心痛病的病位在心,涉及肝、脾、肾。病机为本虚标实、虚实夹杂。本虚即气虚、血虚、阳虚,标实即血瘀、气滞、痰浊、寒凝。每因病程日久、迁延不愈,诸证并存、相兼为病。其病机常有变化,可因实致虚,也可因虚致实。 赵师在临证时,坚持“以西医辨病为先,中医辨证为主”的治疗原则[3],病证结合,在常规西药治疗的基础上配合中医辨证,经方与时方结合,经方与效药结合[4],精准用药。胸痹心痛发作期以标实为主,缓解期以本虚为主,其治疗原则应先治其标后治其本。先从祛邪入手,以通为补,通补结合,然后再予扶正。胸痹心痛病胸闷气短症状显著,故以补益气血为根本。必要时可根据虚实标本的主次兼顾同治。 痰为百病之源。赵师灵活运用温胆汤、二陈汤、滚痰丸、豁痰汤等经方时方合用,在以痰证为主的胸痹心痛病的治疗中常收良效。心有主血和藏神的功能,有形血脉之心和无形神明之心可相互影响。赵师双心同治,兼顾血脉之心和神明之心, 尤对伴心律失常、抑郁症、气机郁滞的胸痹心痛患者,疗效显著。 心与胃位置毗邻、经络相连、五行相生、生理相关、病理相互影响,故在胸痹心痛病治疗中常心胃同治。张仲景主张胸痹可用人参汤,人参汤即调理脾胃之理中汤。国医大师邓铁涛提出从脾治心,总结治疗胸痹五法;国医大师路志正提出胃心痛证。赵师心胃同治,常用益心开胃汤(太子参30 g, 麦冬15 g, 炒枣仁18 g, 半夏12 g, 鸡内金15 g, 枳实15 g, 栝蒌皮15 g, 茯苓25 g, 川芎15 g, 葛根20 g),在临床应用中常获良效。 张仲景将胸痹心痛病因病机归纳为阳微阴弦,强调正虚是本,邪实为标。只有阳微与阴弦并见,正虚和邪实并存[5],才会发病。胸痹心痛病的基本病机为上焦阳气不足,心阳不振,阴邪上乘,痰浊、瘀血、寒凝、气滞互结,胸阳痹阻,不通则痛。《金匮要略》创制了以通阳宣痹为主的瓜蒌薤白白酒汤、温理中阳的人参汤、强心温肾的薏苡附子散和温阳散寒的乌头赤石脂丸等10首经典方剂治疗胸痹心痛,用药23种,温(热)药就有17种之多,占比73.9 %,其中附子、干姜、吴茱萸、桂枝、薤白、白酒等通阳药使用频率高达42.1 %[6]。可见仲景在治疗该病时十分重视温通阳气,温通法是最能体现张仲景胸痹心痛病阳微阴弦理论的治疗方法。温是针对阳微,通是针对阴弦。作为大法,温通法包含了胸痹心痛病各个环节的治疗,通脉、通阳是温通法的具体应用。温通法包括心肾同温、温补脾肾和温阳健脾,在祛邪方面包括通阳化痰、活血化瘀、温阳散寒、调畅气机,旨在通过温通,达到通畅经脉的作用。温补阳气和通利血脉皆至关重要。经过长期临床探索观察,赵师制定了治疗胸痹心痛病的基本组方温通汤(桂枝15 g, 干姜10 g, 黄芪30 g, 葛根20 g, 川芎15 g, 薤白15 g, 降香10 g, 石菖蒲15 g, 炙甘草10 g)[7],以此为基础,随证加减。 风药之名,源于金元名医张元素的《医学启源》,将防风、羌活、柴胡、葛根、威灵仙、细辛、独活、升麻、藁本、川芎、天麻、麻黄、荆芥、蔓荆子、薄荷、白芷、前胡、桔梗、秦艽、牛蒡子等20味药物归入“风升生”一类中。治胸痹心痛配以风药,意在利用风药之升、散、行、动等特性,发挥其发散外邪、辛温通阳、开郁畅气、通行血脉的功效。常选用的风药有天麻、葛根、薄荷等。对脾肾阳虚之胸痹心痛,因脾肾居下,不能上温心阳,常于温脾肾之阳为主的同时加入柴胡、升麻助阳气升发。藤类药物内通经络,外达肢节,攻邪而不伤正。鸡血藤可以去瘀血、生新血,行血补血,舒筋活络,无论血瘀、血虚或血虚兼有血瘀之证,皆可应用,具有“血分之圣药”之称。夜交藤补中气、行经络、通血脉、治劳伤,对于气虚血瘀之胸痹心痛诸症,两药配伍以益气养血、活血通脉。 付某,男,50岁,2019年11月22日初诊。主诉:胸闷气短1年余。2019年9月19日因发作性胸闷气短到浙江某医院住院治疗,冠状动脉造影示:左前降支完全堵塞致闭合,左回旋支狭窄80 %,右冠状动脉狭窄50 %;行左前降支支架植入术,症状缓解,于9月23日出院。2019年9月28日,因再次出现发作性胸闷气短,住南阳某医院,诊断为冠心病,心功能Ⅳ级,症状缓解后出院。刻诊:时有胸闷、憋气、心悸、气短,活动后诱发或加剧,两胁偶有刺痛,倦怠乏力,情绪低落,纳眠一般,大便稍溏。舌质暗、舌体胖大、边有齿痕、苔白微腻,脉沉弦。中医诊为胸痹,辨证为上焦阳虚、痰瘀痹阻、心脉不畅。治宜通阳泄浊、行气祛痰、益气健脾、活血通络。处方:瓜蒌皮15 g, 薤白10 g, 麸炒枳壳12 g, 醋北柴胡10 g, 炒白芍20 g, 炙甘草10 g, 丹参20 g, 降香10 g, 佛手15 g, 蜜旋覆花(包煎)10 g, 太子参30 g, 麸炒白术20 g, 茯苓20 g, 牛膝30 g。7剂,日1剂,水煎取汁500 mL,饭后分2次温服。2019年12月3日二诊:胸闷、憋气不舒,心悸气短明显减轻,余症同前。续服10剂,煎服法同上。2019年12月14日三诊:胸闷气短明显缓解,憋气、两胁刺痛消失,仍体倦乏力,大便稍溏。舌苔薄白,脉沉细。治宜温阳益气、活血化痰。处方:黄芪30 g, 太子参30 g, 麸炒白术20 g, 茯苓30 g, 炙甘草10 g, 陈皮10 g, 瓜蒌皮15 g 薤白10 g, 麸炒枳壳10 g, 桂枝6 g, 丹参20 g, 降香10 g, 酒萸肉20 g, 红景天20 g, 醋郁金15 g, 淫羊藿15 g, 大枣5 g。7剂,煎服法同上。自2019年11月22日至2020年9月9日共服用汤剂190剂。2020年9月双源CT检查示:左回旋支狭窄40 %,右冠状动脉狭窄25 %。2020年9月21日电话随访,患者胸闷气短明显缓解,日常活动不受影响,每日步行累计万步以上,上下5楼步梯无喘促。 按:患者久病体弱,情志失节,胸阳不振,痰阻气滞,心脉痹阻,故见胸闷、憋气,脉沉弦;脾为肺之母,脾气虚则肺气亦虚,故见气短、活动后加重或诱发;脾主肌肉,脾胃气虚,四肢肌肉失养故倦怠乏力;脾运不健,湿浊内生,则大便稍溏,舌体胖大、边有齿痕、苔白微腻;肝脾不和、气滞血瘀则情绪低落,两胁偶有刺痛。四诊合参,辨为上焦阳虚、痰瘀痹阻、心脉不畅。方中瓜蒌皮、薤白理气宽胸,涤痰散结,通阳行痹,行气导滞;麸炒枳壳、醋北柴胡、炒白芍、炙甘草、降香、佛手、蜜旋覆花疏肝行气祛痰;太子参、麸炒白术、茯苓益气健脾;牛膝、丹参活血通络。诸药合用,共奏通阳泄浊,行气祛痰,益气健脾,活血通络之效。[1] 田代华.中医临床必读丛书合订本:医经·理论·诊法卷[M].北京:人民卫生出版社,2011:68.
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[3] 马曙东,张晶,贾磊,等.宋一亭通补结合辨治风寒痹阻型胸痹经验[J].中医杂志,2021,62(3):205.
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[5] 李泽恩.经方治疗冠心病心绞痛和心肌梗塞的机理[J].中医杂志,2006,47(8):635.
[6] 李柳骥,严季澜.试论扶阳在心绞痛治疗中的地位及含义[J].中华中医药杂志,2009,24(7):840-842.
[7] 袁兵.赵青春运用“温通汤”辨治胸痹心病经验[J].中医杂志,2019,60(11):920.
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