南阳市中医中药研究所 南阳祯华堂中医门诊部 南阳市中医院摘要：赵青春主任认为胸痹心痛病病位在心，涉及肝、脾、肾，病性为本虚标实、虚实夹杂。本虚即气虚、血虚、阳虚，标实即血瘀、气滞、痰浊、寒凝。每因病程日久、迁延不愈，诸证并存、相兼为病。其病机常有变化，可因实致虚，也可因虚致实。治宜两通双补法，即通脉、通阳、补气、补血。
关键词：胸痹心痛病;两通双补法;赵青春;名医经验;
分类号：R249;R256.22
胸痹心痛有胸痛、胸闷和放射感三大特征，闷痛、隐痛、窒息感明显。现代医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌梗死等，均可参照胸痹心痛病辨证论治。冠心病(胸痹心痛)是由多种遗传因素及外界环境共同影响的、病理过程复杂的非传染性慢性疾病，涉及多基因、多靶点通路和网络调控，单一靶点的治疗思路已难以解决病因复杂的疾病。现代医学虽然在冠心病的诊疗技术上取得了突破，支架、搭桥术等医疗技术的应用降低了急性心血管事件的发生率，临床指标明显改善，但死亡率与患者生活质量没有得到改变。如介入术后再狭窄、血栓形成、无复流现象、不适症状、心理损伤、生活质量下降等。而中医强调整体论治，可针对多靶点、多层次进行调节，能解决多因素复杂疾病，在治疗上具有综合作用优势。赵青春系河南省南阳市中医院主任中医师，首批全国优秀中医临床人才，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，南阳市第一届中医十大名师，从事中医临床40余年，在胸痹心痛病的治疗上经验丰富。其两通双补法治疗胸痹心痛思路独特，疗效显著。现将赵师临证经验总结如下。胸痹心痛最早见于《内经》。《灵枢·五邪》“邪在心，则病心痛”。《素问·痹论》又说：“心痹者，脉不通。”[1]赵师把宏观辨证与微观辨证相结合，总结出两通双补法，两通即通脉、通阳，双补即补气、补血。胸痹心痛病虚实夹杂、本虚标实，抓住气、血、痰、瘀诸证，予以补气、活血、化痰、清瘀，使运化有司，疏泄有常，正气得补，邪去身安。针对患者发作期多有气滞、血瘀、寒凝、痰浊等标实痹阻胸阳、阻滞心脉之病机，在标实为主的情况下，以通为主。治疗以通脉、通阳救其急。通法为治疗本病的治则，辛温通阳、活血通脉为主要治法。结合病因病机之兼症联用疏肝理气、泄浊豁痰、辛温散寒等法。胸痹心痛病常兼阳虚，故芳香温通药物宜配合温补阳气之剂，温阳散寒。冠心病心绞痛、心肌梗死使用支架、介入、扩管、抗凝等西医基础治疗，是冠心病早期实证为主、以通脉为目的的有效手段。但支架、介入等，作为一种外来之力，可使局部经脉损伤，引发脉管挛缩，部分“已动之血，有不能复还故道者”,残留心脉之中，成为瘀血。出现或再狭窄、或血栓形成、或无复流现象，若配以温阳活血之剂，则可明显改善病理变化与临床症状。气虚是本病发病机理中极为重要的一环。在本虚为主的情况下(尤其在介入术后期),以补为主，以补为通，兼顾病理产物之标实，通补兼施，补而不壅，通而不损正气。从本虚入手，补气养血，调补后天之本以充养宗气，兼以化瘀通络。如胸痹心痛合并糖尿病，证属气阴两虚、血瘀脉闭者，气虚不能帅血运行，阴虚如水浅行舟，水浅舟行不利，阴虚致血脉瘀阻[2],治疗以益气养阴为主，辅以活血通痹。心之气虚、血虚、阳虚是胸痹心痛病的病理基础，心脉痹阻是该病的主要病机，痰、瘀、滞、虚为贯穿该病病变全过程的病理因素。痰浊与瘀血既是病理产物，也是病情反复发作的主要原因。外感寒邪、饮食失调、情志刺激是本病急性发作的主要诱因。临床以痰瘀互结、气虚者为多。两通双补法专为痰、瘀、滞、虚而设，为临床辨证之关键。胸痹心痛病的病位在心，涉及肝、脾、肾。病机为本虚标实、虚实夹杂。本虚即气虚、血虚、阳虚，标实即血瘀、气滞、痰浊、寒凝。每因病程日久、迁延不愈，诸证并存、相兼为病。其病机常有变化，可因实致虚，也可因虚致实。 赵师在临证时，坚持“以西医辨病为先，中医辨证为主”的治疗原则[3],病证结合，在常规西药治疗的基础上配合中医辨证，经方与时方结合，经方与效药结合[4],精准用药。胸痹心痛发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，其治疗原则应先治其标后治其本。先从祛邪入手，以通为补，通补结合，然后再予扶正。胸痹心痛病胸闷气短症状显著，故以补益气血为根本。必要时可根据虚实标本的主次兼顾同治。 痰为百病之源。赵师灵活运用温胆汤、二陈汤、滚痰丸、豁痰汤等经方时方合用，在以痰证为主的胸痹心痛病的治疗中常收良效。心有主血和藏神的功能，有形血脉之心和无形神明之心可相互影响。赵师双心同治，兼顾血脉之心和神明之心， 尤对伴心律失常、抑郁症、气机郁滞的胸痹心痛患者，疗效显著。 心与胃位置毗邻、经络相连、五行相生、生理相关、病理相互影响，故在胸痹心痛病治疗中常心胃同治。张仲景主张胸痹可用人参汤，人参汤即调理脾胃之理中汤。国医大师邓铁涛提出从脾治心，总结治疗胸痹五法；国医大师路志正提出胃心痛证。赵师心胃同治，常用益心开胃汤(太子参30 g, 麦冬15 g, 炒枣仁18 g, 半夏12 g, 鸡内金15 g, 枳实15 g, 栝蒌皮15 g, 茯苓25 g, 川芎15 g, 葛根20 g),在临床应用中常获良效。 张仲景将胸痹心痛病因病机归纳为阳微阴弦，强调正虚是本，邪实为标。只有阳微与阴弦并见，正虚和邪实并存[5],才会发病。胸痹心痛病的基本病机为上焦阳气不足，心阳不振，阴邪上乘，痰浊、瘀血、寒凝、气滞互结，胸阳痹阻，不通则痛。《金匮要略》创制了以通阳宣痹为主的瓜蒌薤白白酒汤、温理中阳的人参汤、强心温肾的薏苡附子散和温阳散寒的乌头赤石脂丸等10首经典方剂治疗胸痹心痛，用药23种，温(热)药就有17种之多，占比73.9 %,其中附子、干姜、吴茱萸、桂枝、薤白、白酒等通阳药使用频率高达42.1 %[6]。可见仲景在治疗该病时十分重视温通阳气，温通法是最能体现张仲景胸痹心痛病阳微阴弦理论的治疗方法。温是针对阳微，通是针对阴弦。作为大法，温通法包含了胸痹心痛病各个环节的治疗，通脉、通阳是温通法的具体应用。温通法包括心肾同温、温补脾肾和温阳健脾，在祛邪方面包括通阳化痰、活血化瘀、温阳散寒、调畅气机，旨在通过温通，达到通畅经脉的作用。温补阳气和通利血脉皆至关重要。经过长期临床探索观察，赵师制定了治疗胸痹心痛病的基本组方温通汤(桂枝15 g, 干姜10 g, 黄芪30 g, 葛根20 g, 川芎15 g, 薤白15 g, 降香10 g, 石菖蒲15 g, 炙甘草10 g)[7],以此为基础，随证加减。 风药之名，源于金元名医张元素的《医学启源》,将防风、羌活、柴胡、葛根、威灵仙、细辛、独活、升麻、藁本、川芎、天麻、麻黄、荆芥、蔓荆子、薄荷、白芷、前胡、桔梗、秦艽、牛蒡子等20味药物归入“风升生”一类中。治胸痹心痛配以风药，意在利用风药之升、散、行、动等特性，发挥其发散外邪、辛温通阳、开郁畅气、通行血脉的功效。常选用的风药有天麻、葛根、薄荷等。对脾肾阳虚之胸痹心痛，因脾肾居下，不能上温心阳，常于温脾肾之阳为主的同时加入柴胡、升麻助阳气升发。藤类药物内通经络，外达肢节，攻邪而不伤正。鸡血藤可以去瘀血、生新血，行血补血，舒筋活络，无论血瘀、血虚或血虚兼有血瘀之证，皆可应用，具有“血分之圣药”之称。夜交藤补中气、行经络、通血脉、治劳伤，对于气虚血瘀之胸痹心痛诸症，两药配伍以益气养血、活血通脉。 付某，男，50岁，2019年11月22日初诊。主诉：胸闷气短1年余。2019年9月19日因发作性胸闷气短到浙江某医院住院治疗，冠状动脉造影示：左前降支完全堵塞致闭合，左回旋支狭窄80 %,右冠状动脉狭窄50 %;行左前降支支架植入术，症状缓解，于9月23日出院。2019年9月28日，因再次出现发作性胸闷气短，住南阳某医院，诊断为冠心病，心功能Ⅳ级，症状缓解后出院。刻诊：时有胸闷、憋气、心悸、气短，活动后诱发或加剧，两胁偶有刺痛，倦怠乏力，情绪低落，纳眠一般，大便稍溏。舌质暗、舌体胖大、边有齿痕、苔白微腻，脉沉弦。中医诊为胸痹，辨证为上焦阳虚、痰瘀痹阻、心脉不畅。治宜通阳泄浊、行气祛痰、益气健脾、活血通络。处方：瓜蒌皮15 g, 薤白10 g, 麸炒枳壳12 g, 醋北柴胡10 g, 炒白芍20 g, 炙甘草10 g, 丹参20 g, 降香10 g, 佛手15 g, 蜜旋覆花(包煎)10 g, 太子参30 g, 麸炒白术20 g, 茯苓20 g, 牛膝30 g。7剂，日1剂，水煎取汁500 mL,饭后分2次温服。2019年12月3日二诊：胸闷、憋气不舒，心悸气短明显减轻，余症同前。续服10剂，煎服法同上。2019年12月14日三诊：胸闷气短明显缓解，憋气、两胁刺痛消失，仍体倦乏力，大便稍溏。舌苔薄白，脉沉细。治宜温阳益气、活血化痰。处方：黄芪30 g, 太子参30 g, 麸炒白术20 g, 茯苓30 g, 炙甘草10 g, 陈皮10 g, 瓜蒌皮15 g 薤白10 g, 麸炒枳壳10 g, 桂枝6 g, 丹参20 g, 降香10 g, 酒萸肉20 g, 红景天20 g, 醋郁金15 g, 淫羊藿15 g, 大枣5 g。7剂，煎服法同上。自2019年11月22日至2020年9月9日共服用汤剂190剂。2020年9月双源CT检查示：左回旋支狭窄40 %,右冠状动脉狭窄25 %。2020年9月21日电话随访，患者胸闷气短明显缓解，日常活动不受影响，每日步行累计万步以上，上下5楼步梯无喘促。 按：患者久病体弱，情志失节，胸阳不振，痰阻气滞，心脉痹阻，故见胸闷、憋气，脉沉弦；脾为肺之母，脾气虚则肺气亦虚，故见气短、活动后加重或诱发；脾主肌肉，脾胃气虚，四肢肌肉失养故倦怠乏力；脾运不健，湿浊内生，则大便稍溏，舌体胖大、边有齿痕、苔白微腻；肝脾不和、气滞血瘀则情绪低落，两胁偶有刺痛。四诊合参，辨为上焦阳虚、痰瘀痹阻、心脉不畅。方中瓜蒌皮、薤白理气宽胸，涤痰散结，通阳行痹，行气导滞；麸炒枳壳、醋北柴胡、炒白芍、炙甘草、降香、佛手、蜜旋覆花疏肝行气祛痰；太子参、麸炒白术、茯苓益气健脾；牛膝、丹参活血通络。诸药合用，共奏通阳泄浊，行气祛痰，益气健脾，活血通络之效。[1] 田代华.中医临床必读丛书合订本：医经·理论·诊法卷[M].北京：人民卫生出版社，2011:68.
[2] 闫文婷，刘玉霞，李靖靖，等.郭维琴治疗心绞痛临床经验[J].辽宁中医杂志，2014,41(6):1120.
[3] 马曙东，张晶，贾磊，等.宋一亭通补结合辨治风寒痹阻型胸痹经验[J].中医杂志，2021,62(3):205.
[4] 贾丁，任国胜，李文志.浅谈“胸痹”的中医辨析与中药治则[J].中国实用医药，2013,26(7):243-244.
[5] 李泽恩.经方治疗冠心病心绞痛和心肌梗塞的机理[J].中医杂志，2006,47(8):635.
[6] 李柳骥，严季澜.试论扶阳在心绞痛治疗中的地位及含义[J].中华中医药杂志，2009,24(7):840-842.
[7] 袁兵.赵青春运用“温通汤”辨治胸痹心病经验[J].中医杂志，2019,60(11):920.
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