2020年12月5日初诊
姓名:安某 性别:男 年龄:30岁 已婚
主诉:头晕而重,已有一年,时发时止,近期加剧。
现病史:头旋如裹,胸闷腹胀,大便塘薄,痰粘稠,口不渴,口不苦,时时自冒,多于午后,兼夹目眶。易发于冬季。
既往史:无重大疾病
体征:脈弦滑,舌淡红胎白而滑
西医诊断:椎动脉供血不足
中医辨病:风痰眩
中医证候:少阳风火证合太阴水饮证
中医辩证:痰湿中阻 内风扰窍
立法:燥湿化痰 平肝熄风
方药:法半夏10g 明天麻20g 浙于术20g 云茯苓15g 陈广皮10g 鲜生姜40g 野葛根60g 仙鹤草30g 石决明20g 粉甘草10g 嫩钩藤15g 白僵蚕10g
水煎服 4剂 一剂三袋 日二服
2020年12月11日
二诊 脉仍弦滑有力,头晕如故,加重平熄肝风之品,恐虑其重镇太过木气反郁,则以花叶轻扬之品遂其条达兼以介类。
方药:姜半夏15g 陈广皮10g浙于术10g云茯苓15g明天麻20g 霜桑叶20g 杭菊花30g嫩钩藤30g老连翘10g代赭石15g信前胡10g炙甘草10g 蔓荆子10g 石决明30g
水煎服 4剂 一剂三袋 日二服
2020年12月17日三诊
左脈稍缓,右脈弦滑有力,头重消失而眩晕仍在,兼有口渴,夜寐心烦。
知其脾健而湿去,然久服燥湿之品,耗劫阴液,故易其法为滋水涵木,兼以培土达木之法。少以辛散之品以遂木性。
方药:怀山药30g 怀牛膝30g 生麦芽20g 棉茵陈10g 花龙骨30g (先煎)左牡蛎30g (先煎)女贞子10g 旱莲草20g怀生地15g杭白芍15g 西川芎10g柏子仁10g 炙甘草10g象贝母10g怀菊花10g
水煎服 4剂 一剂三袋 日二服
2020年12月23日四诊
舌边尖红胎薄白 脉浮弦长,头晕近愈,里和得表未和也,拟仲景之法。
因偶感外风,而内疾初愈,致头痛而晕,鼻塞,前额连目而至项背,口渴多汗,自下利,无口苦,小便自利。
立法:解肌祛风,调和荣卫,平熄内风
太阳阳明合病。与桂枝加葛根汤。
川桂枝15g 杭白芍15g 鲜生姜15g 粉甘草6大枣10g 野葛根30g 刺蒺藜10g
水煎服,2剂,一剂三袋 日二服
服药后,覆被微汗半时许。
2020年12月26日五诊
服药后 上证即愈。偶有头晕。发作极少。
现证有汗出。偶发头晕。二便自调。
脈浮细。舌淡红胎薄白。
立法:调和荣卫
方药:川桂枝15g 杭白芍15g 鲜生姜15g 大枣10g 炙甘草6g 关防风6g 棉黄芪6g 生于术6g 霜桑叶8g
水煎服六剂,一剂三袋,日二服 。
2021年1月4日 追访服药后至今未发
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