【摘要】
王某，女，21岁。主诉：频繁洗手、洗衣4年，加重1年。患者自述从2014年本科二年级开始频繁洗手、洗衣，拒绝接触门把手、水龙头，自觉不洗手洗衣则不净，近一年明显加重。家族史：父亲10余年前焦虑症，现已愈。四诊信息 患者自觉靠近门把手则心里不适，现服用“盐酸舍曲林分散片”，最初每日半片，不断加量，现每日早1片，晚2片，未服用过中药。平素学习科研压力较大，偶尔熬夜，眠浅易醒，多梦，纳可，二便调，舌体胖大淡嫩，苔薄白，脉弱。中西医诊断 中医诊断：郁证，肝郁气滞、胆郁痰扰、心胆气虚证。西医诊断：强迫症。干预措施 解郁镇惊，利胆化痰，养心安神，用温胆汤、甘麦大枣汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：炙甘草10 g，小麦30 g，大枣10 g，八月札20 g，柴胡12 g，枳壳10 g，黄芩10 g，生龙牡各30 g，法半夏10 g，刺五加10 g。疗效转归 二诊时患者强迫症状改善50%~60%，洗手洗衣频率减少。三诊时在家中可宛如常人。四诊时开学后接触门把手略有不适但可控制不洗手。五诊时，总体上放假回家即如常人，返校则症状明显。六诊时患者自诉内心感觉“走出原来的怪圈”。后随访患者已痊愈，可正常生活。
【关键词】
郁证; 强迫症; 气郁体质
引言
强迫症是以强迫观念、强迫意向、强迫情绪或强迫动作等症状为主要表现的一种神经症。患者以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征。患者深知强迫症状的不合理，却无法控制或摆脱，因而感到焦虑、痛苦、抑郁，甚至出现自伤或自残，其病程迁延，使患者的社会功能受到一定程度的损害［1］。根据《素问·灵兰秘典论》所云：“心者，君主之官也，神明出焉……胆者，中正之官，决断出焉”，王琦教授从“肝郁气滞、胆郁痰扰、心胆气虚”审识病机要点，用温胆汤合甘麦大枣汤作为主病主方以解郁镇惊，利胆化痰，养心安神，调理气郁体质，最终使患者痊愈，撤减西药。
临床资料
一、病例介绍
王某，女，21岁，2017年11月1日初诊
主诉：频繁洗手、洗衣4年，加重1年。
现病史：患者自述从2014年本科二年级开始频繁洗手、洗衣，拒绝接触门把手、水龙头，自觉不洗手洗衣则不净。刻诊：近一年明显加重，靠近门把手则心里不适。2017年8月大连第七人民医院、2017年10月北大第六人民医院就诊，现服用“盐酸舍曲林分散片”，最初每日半片，不断加量，现每日早1片，晚2片，未服用过中药。平素学习科研压力较大，偶尔熬夜，眠浅易醒，多梦，纳可，二便调，舌体胖大淡嫩，苔薄白，脉弱。
家族史：父亲10余年前焦虑症，现已愈。
二、辅助检查
无
三、中西医诊断与诊断依据
中医诊断：郁证，脏躁，肝郁气滞、胆郁痰扰、心胆气虚证。
诊断依据：患者为青年女性，以频繁洗手洗衣的情绪不宁为临床表现，平素压力大，忧郁不畅，且靠近门把手则心里不适，眠浅易醒，据此一系列症状可诊断。
西医诊断：强迫症。
诊断依据：患者四年来存在强迫思维或强迫行为，频繁洗手、洗衣，拒绝接触门把手、水龙头，自觉不洗手洗衣则不净，这些症状引起其自身痛苦，诊为“强迫症”。
四、干预措施
2017年11月1日初诊，解郁镇惊，利胆化痰，养心安神，用温胆汤、甘麦大枣汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：炙甘草10 g，小麦30 g，大枣10 g，八月札20 g，柴胡12 g，枳壳10 g，黄芩10 g，生龙牡各30 g，法半夏10 g，刺五加10 g，30剂，水煎服。
2017年12月13日二诊，强迫症状改善50%~60%，洗手洗衣频率减少，原每天洗，现2~3日一次，原不能接触门窗把手，现可适应，脉中取微滑，舌微胖。前方既效，再固进药，处方：炙甘草10 g，小麦30 g，大枣10 g，八月札20 g，柴胡10 g，枳壳10 g，黄芩10 g，生龙牡各30 g，法半夏10 g，竹茹15 g，刺五加10 g，石菖蒲6 g，合欢皮10 g，21剂，水煎服。
2018年1月31日三诊，服上方后，洗手洗衣次数明显减少，现3~4日一次，在家中宛如常人。1月8日—1月12日考试周时情绪紧张，难以入睡。舌苔薄滑，脉弦滑。处方：法半夏10 g，竹茹15 g，橘皮10 g，天南星6 g，小麦30 g，大枣10 g，八月札20 g，柴胡12 g，枳壳10 g，白芍10 g，甘草10 g，合欢皮15 g，生龙牡各30 g，30剂，水煎服。
2018年3月7日四诊，可如常人正常洗手、洗衣，2月28日开学后，洗衣仍正常，接触门把手略有不适但可控制不洗手，开关水龙头时常用水淋水龙头后使用，睡眠正常，情绪放松，脉沉细弦，舌微胖。处方：炙甘草10 g，小麦30 g，大枣10 g，法半夏10 g，胆南星6 g，竹茹15 g，枳实10 g，八月札20 g，石菖蒲6 g，刺五加10 g，郁金10 g，合欢皮10 g，30剂，水煎服。
2018年6月20日五诊，2018年3月—4月，洁癖控制，宛如常人。2018年5月，又有反复，路过垃圾桶自感不适，需洗衣，他人接触衣服也需洗衣。2018年6月，路过垃圾桶虽自感不适，但无需洗衣，不喜集体活动、大声喧哗，喜独处。总体来说，放假回家即如常人，返校则症状明显。处方：枳实10 g，竹茹15 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，磁石20 g，甘草10 g，小麦60 g，大枣10 g，生龙牡各30 g，刺五加15 g，合欢皮15 g，石菖蒲9 g，远志10 g，钩藤10 g，郁金10 g，30剂，水煎服。
2018年8月8日六诊，7月放假回家至今，洗手洗衣频率减少，偶接触遥控器后需洗手，自诉内心感觉“走出原来的怪圈”，脉弦滑，舌微胖。处方：甘草10 g，小麦60 g，大枣10 g，枳实10 g，竹茹20 g，法半夏12 g，百合20 g，八月札20 g，刺五加15 g，30剂，水煎服。
五、疗效转归
二诊时患者强迫症状改善50%~60%，洗手洗衣频率减少。三诊时在家中可宛如常人。四诊时开学后接触门把手略有不适但可控制不洗手。五诊时，总体上放假回家即如常人，返校则症状明显。六诊时患者自诉内心感觉“走出原来的怪圈”。后随访患者已痊愈，停用西药，可正常生活。
临证体会
王琦教授认为，在临床中，会遇到以下两种情况，第一种是抑郁症为主伴有强迫症，第二种是强迫症为主伴有抑郁症。在临床诊断治疗这一类疾病时，要仔细辨别上述两种情况。第二，在临床治疗这一类疾病时，一方面要牢牢把握核心病机，然后双管齐下地治疗强迫症和抑郁症。强迫症病机是阴虚内热、心神浮越，而处方中的甘麦大枣汤、温胆汤和柴胡龙骨牡蛎汤正是针对此病机而用，尤其重用龙骨、牡蛎重镇之性以收敛心神。抑郁症病机是肝郁化火、胆气虚怯，温胆汤、菖蒲郁金汤等正是应此病机而用。另一方面需要综合临床症状分先后主次地治疗，不断调整处方用药。此患者在进行近一年的调体治疗期间，停用了其他西药，而以前在接受西医治疗时，需要不断服用西药。这说明针对这一类的气郁体质人群，充分运用“辨体-辨病-辨证”的临床诊疗模式，从整体和长远出发，全面发挥传统中医药学和中医体质学的优势，是可以取得很好的临床疗效的［2］。
参考文献
[1]. 李静.强迫症及其治疗方法[J].中国医药指南,2014,12(8):256-257.DOI:10.15912/j.cnki.gocm.2014.08.188.[百度学术]
[2].殷雨晴,李英帅,倪诚,等.第二十五讲 关于中医论治强迫症医案的讨论[J].中医药通报,2016,15(1):3-9.DOI:10.14046/j.cnki.zyytb2002.2016.01.003.[百度学术]
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