接诊医生：尹周安
医案整理：宋鑫宇
图文编辑：刘 倩
医案审核：胡玉星 张凌瑶
责任编辑：杨 雪
刘某某 男 20岁
首诊 2023-03-04
主诉：心悸、怔忡伴心神不宁6月余，加重3天。
现病史：患者诉2022年9月无明显诱因出现心悸、怔忡，伴有心神不宁、尿频尿急，前往当地医院就诊，诊断为“焦虑症”。3天前无明显诱因上述症状加重，遂至我处寻求治疗。
现在症：阵发性心悸、怔忡，心神不宁，伴全身麻木、面肌挛急、手抖。夜寐早醒，多汗、烦渴，鱼际红，面赤、耳赤。尿频尿急，大便不畅。近1年体重增加20余斤。
舌脉：舌红，苔薄黄腻，脉滑。
处理：
1.风引汤*5（单位：克）
2.桂苓甘露散合栝楼牡蛎散*10（单位：克）
3.不适随诊
二诊 2023-03-18
病史同前。
现在症：
服上方后，阵发性心悸、怔忡、心神不安较前缓解，全身麻木、面肌挛急、手抖等症状明显减轻。目前仍易紧张，易早醒，耳鸣。
舌 脉：舌下红，苔薄黄，脉滑数。
处 理：1.风引汤*7（单位：克）
2.桂苓甘露散合栝楼牡蛎散*10（单位：克）
三诊2023-04-09
病史同前。
现在症：
服上方，心悸、怔忡已除，近日疲乏、头晕，心烦易怒，大便不畅。
相关检查：头部CT（2023-04-05 新邵县红十字医院）：双侧基底节区钙化，考虑代谢性疾病，建议进一步检查。
舌 脉：舌淡胖、苔薄白腻，脉细弦。
处 理：
1.苍附导痰汤*14（单位：克）
2.不适随诊
、
按 语
● 辨证分析
本案患者为青年男性，因“心悸、怔忡”前来就诊，辨病属心悸范畴。该病常见虚证或虚实夹杂，但本案患者病情由情志诱发，无基础疾病，经辨证属湿热内蕴，引动肝风。
湿热蕴于心包，热扰心神，则心悸、怔忡、心神不宁、夜寐早醒；肝主一身之筋膜，湿热内盛，引动肝风，筋膜挛急，则全身麻木、手抖、面肌挛急；湿热下注，加之肝疏泄小便之功能失常，故尿频尿急；热炽于胃，则烦渴喜饮、体重增加；热郁肌表，则面红耳赤、鱼际红；邪热迫津外泄，则汗出多；舌红，苔薄黄腻，脉滑等均为湿热内蕴的表现。
治之以平肝潜阳、清热利湿。首诊先予风引汤，胜在重镇以平息内动之肝风，后予桂苓甘露散，重在淡渗以清利内蕴之湿热，两方皆加枣仁养心安神。二诊时患者心悸、怔忡、手抖等诸多症状均有明显减轻，仍易紧张，早醒耳鸣，肝经郁热未除，湿热尤滞，守方继进。三诊患者心悸、怔忡即除，湿热得以清泄，但湿邪久羁损伤脾胃阳气，仍余疲乏、头晕、大便不畅、心烦易怒等症，证属气郁痰阻，予苍附导痰汤理气化痰，更加石菖蒲、远志豁痰开窍，益智安神，法半夏、竹茹化痰和胃，少量白矾消涤顽痰，郁金疏肝解郁。
● 名方解读
风引汤
风引汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》。原文谓本方可“除热瘫痫”。
功 效：清热息风，镇惊安神。
方 解：“三石”—石膏、滑石、寒水石大寒清热；龙骨、牡蛎、紫石英等金石介类之品平肝潜阳，与桂枝同用，善平肝气，降逆气；赤石脂、干姜温中固摄、顾护正气；桂枝、干姜、甘草甘温以反佐，防止诸石寒凉伤阳，克伐脾胃。
临床应用：主治热盛动风证。现代常用于高血压、中风偏瘫、癫痫、脑炎、帕金森病、重症肌无力等疾病。
桂苓甘露散
桂苓甘露散出自于《黄帝素问宣明论方》，原文：“治伤寒、中暑、胃风、饮食，中外一切所伤传受，湿热内甚，头痛口干，吐泻烦渴，小便赤涩，大便急痛，湿热霍乱吐下，腹满痛闷，及小儿吐泻惊风”。
功 效：清热解暑，化气利湿。
方 解：方中六一散（滑石、甘草）加石膏、寒水石清暑热、除胃火；合入五苓散通利三焦之湿，利小便以实大便，并有肉桂化气利水，振奋下焦阳气。
临床应用：主治暑湿证。临床常用于急性胃肠炎属外感暑湿者，也可应用于糖尿病、尿崩症、甲亢等内分泌疾病。
联系客服
