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病案25
女，48，饿，不想吃，胃胀，入睡难，不起夜，小便正常，大便每天2-3次，塘泥不成型，易郁闷，怕冷，冬天手脚冰凉，长期手脚心发烫，手脚长期出水疱疹，脱皮。体乏无力，胸口堵，善叹息，针灸后可缓解，血压低，四十多岁之前腿部紫癜严重，没有进行治疗，10年前中医治愈。小学到高中手脚出汗非常多，嘴巴一圈长期红痘。多年来偶服用归脾丸。
中医在治疗蛋白尿上很有心得，中医治疗尿蛋白还是非常感觉到饿，但是不想吃饭就是饥不于食。感觉到胀，胃胀，入睡难，这叫胃不和则卧不安。易郁闷，说明有肝郁。大便溏泥不成形，就是有脾虚，所以患者是一个肝郁脾虚的基础体质。手脚冰凉，手脚心发烫，是不是看着很矛盾？其实际上并不矛盾。手脚冰凉有可能是阳虚冰凉，有可能是阳遏冰凉。阳虚冰凉用四逆汤，阳遏冰凉用四逆散。什么叫阳遏？肝郁导致阳气被遏制而不能到达四肢，出现的手脚冰凉，这叫阳遏，遏制的遏，这种情况就可以采用四逆散。四逆汤适用于阳虚导致阳气不能温循四肢，出现在手脚冰凉。四逆汤是用附子来温阳，而四逆散是用柴胡、枳实、芍药、甘草来疏理肝气，使肝气调达，这样阳气就能到达四肢。
为什么手脚心发烫？手脚心发热属于五心烦热，说明有阴虚。如果说她真的有阴虚，但是又有手脚凉，那是不是阴阳两虚？
我们再接着往下看，中医把她的紫癫治好了。在西医上，紫癫好多都是细小板减少型引起的紫癜，在中医上就有很多种可能，有脾不统血，有血热妄行，气不摄血等等很多种症型。我们接着往下看。
她小学到高中的时候，手脚汗多，极有可能是阴虚火热破经外泄而形成汗症。但这只是汗证的一种，还有一种是由湿热导致的流汗。嘴巴长期长痘，基本上长痘以湿热居多。至于她小学到高中手脚汗非常多，嘴巴长痘，很有可能是因为就是出现阳热有余加湿气所形成的。小学到高中的时候，无非就是青春痘而已。多年来偶服用归脾丸，归脾丸可以治疗心脾两虚的不寐，也可以治疗脾不统血的血症。比方说这位患者的紫癫，如果是脾不统血导致的话是可以服用归脾丸的。
从舌象上我们可以看到舌质红，这种红甚至带一点点暗红紫暗色的样子，舌苔是白腻而厚，也就是说湿气困体无疑。我舌下的这个两条青筋暴露，舌下脉络瘀阻，很显然气滞血瘀无疑。也是说这位患者本身体内有瘀，又有痰湿困体。
这位患者的资料到归脾丸就没有了，那这位患者该如何治疗呢？
我们应该疏肝理气，健脾祛湿。如果说仅仅是脾胃气滞的话，用香砂六君丸即可搞定，但是她很有可能是肝气横逆犯胃，再加脾胃气滞，所以她应该用柴胡疏肝散和香砂六君丸加减来治疗。因为她有很明显的善叹息，容易郁闷，这说明有肝瘀气滞。另外她大便溏泥不成形，说明她脾虚有湿，所以脾胃气滞再加肝气横逆犯胃，可以用柴胡疏肝散和香砂六君丸。
这位患者的情况按照这个思路有可能是可以解决的。同样是肝郁脾虚，如果出现胃的问题，我们用的是柴胡疏肝散和香砂六君丸。如果说肝瘀脾虚引起的乳腺增生、畸形乳房等其他情况，这个时候我们就要用逍遥丸了，但是这位患者并没有说她有妇科问题，所以我们这里只是温习一下肝瘀脾虚的知识点而已。
她怕冷，手脚冰凉，基本上可以断定这位患者至少是可以用四逆散。因为她肝瘀无疑，所以可以用四逆散来解决。如果说她是纯阳虚引起的手脚凉的话，用四逆汤的话和长期手脚发烫的症状又不相符合。如果是阳虚特别严重导致手脚发凉的，她的舌头不会这么红，舌质应该偏淡白，所以说她应该是以肝瘀为主要矛盾的手脚冰凉，所以用四逆散来治疗。
而肝郁化火与湿气相合，湿热引起手脚长期长水泡，湿热引起手脚发烫，这也是很有可能的。所以说，它应该是湿气困体，再加肝瘀，阳遏导致阳气不能散发到四肢导致出现怕冷的情况。
她为什么体乏无力？一般情况下是气虚引起，但是有一些患者并不气虚，一样会出现体乏无力，这就是湿气困体，阳气被遏导致的。当一个人湿气太重，体内有湿气，把阳气遏制了，让它不能够生发出来，那么患者就会出现体乏无力。所以我们说胖人多痰湿，他们长期都感觉到乏力，你让他跑几步，他就气喘吁吁。但是越是这样，我们越就越要进行适当的锻炼。因为我们中医讲动则生阳，阳气生发起来，人就有精力，阳气生发之后，阳它就能够化湿气，把湿气以汗液的形式排出去。
这就是为什么胖人如果适当的锻炼，坚持的锻炼是可以减肥的，原因就是动则生阳之后，阳来化湿，当然如果服药的话，肯定要服健脾祛湿的药，再加适当的运动合理的运动，坚持的锻炼，那么即可达到减肥的目的。
她胸口堵，善叹息，胸口堵我要跟大家剖析一下，因为好多病人说胸口堵其实是胃堵，就是心下痞，如果是寒热交错，气机不畅，用半夏泻心汤。如果说她这个胸口堵是指真正的胸部就是膻中周围、乳房周围，那么我们也要看它赌是什么情况堵，我们可以用瓜蒌、薤白、半夏、枳实、桂枝之类的药来温通胸阳，化痰湿，宽中下气。枳壳缓而枳实速也，这是为什么张仲景的方子里面有瓜蒌半夏枳实汤用了枳实，而不是用的枳壳。
她说血压偏低，中医没有血压这个说法，但是我们中医有眩晕、头晕、头痛的说法，无论是血压高或者血压低引起的眩晕、头晕、头痛，只要是它是由脾虚引起的，皆可用半夏白术天麻汤来进行治疗，可以达到降压的目的。很多高血压的案例，在我们的这个公众号张胜兵中医这个公众号里有详细的医案记载，相信很多人都已经关注过了，也看到了一些神奇的用中药来根治这个高血压的这些病案。她说 40 岁之前腿部紫癫严重，10 年前中医治愈，也就说紫癜已经治好了。那既然他治好了，那我这里就不多说了。
关于血小板减少性紫癜，在公众号张胜兵中医里面有好多这样的案例，而且血小板减少型紫癜在我的行医生涯治疗过很多，很多患者的治疗效果都很好。如果不是白血或者癌症引起的血小板减少型紫癜，中医的治疗效果是非常好的。
这位患者说长期服用归脾丸，其实归脾丸并不完全适合这位患者，因为她肝瘀严重，湿气严重，已经不是归脾丸所主范畴，甚至吃一点逍遥丸都比归脾丸要更对症一些。
至于这位患者要整体要调理，各方面都要兼顾的话，那恐怕要重新开方。
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张胜兵
武汉名中医
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