趣案录系列之
蚊 虫 捣 乱
一诊没重视
2023年6月30日初诊，体瘦肤白的42岁美女，求治身心疲劳，柴胡桂枝干姜汤7剂。美女手臂有两粒红疹，很痒，没重视。
三天后（7月3日）微信反馈：红疹增多，她去看西医了。我这太大意了！
二诊又失误
7月8号复诊，根据她给的主诉胃胀，欲呕，便粘，心烦（事多的做不完能不烦吗），给予半夏泻心汤7剂。
两天后（7月10日）微信反馈说：“李医师，不好意思打扰一下。我是不是不能晚上运动？走了一个小时想锻炼出汗，回来手臂大腿很多小粒的红色，无凸起，不痒。请问是排毒吗？”
排啥毒呀，药不对症。
事 不 过 三
7月16日病人发来消息预约，准备给孩子看感冒，自己看皮肤。第2天她来了，不过没有带孩子来，说有些情况不想给孩子听到，悲伤的事有，忧心的事更多。我也不能再放过蛛丝马迹，仔细给她做过腹诊，又仔细看过皮疹的特点，似曾相识，想起之前的两个案例。
（为了保持当前病案的叙述连贯性，特将这两个案例放在了文末。--敏求轩注）
先说本案，看着她的皮损特点与前两例极其相似，腹诊特点：心下如有物支撑，双肋弓呈弧形隆起（否认以前有肋弓外翻病史），腹皮紧张，按之抵抗力弱，肋下尚未触及肝脾肿大。
刻诊：腰部肌肉酸痛，腰部腿部有斑丘疹，情绪低落，对事业前景极度忧虑，圆眼睛大而明亮，有光彩，眼神飘忽不定，眠差心悸，自汗、疲劳，恶寒，微呕，舌暗淡，苔薄，脉弱。用柴胡桂枝汤调体，温胆汤调神，各2克，1日2次，14剂。
只过了两天病人就来反馈了。她说：吃了药以后，就没有再长包了。吃了药后就一直睡，昨天晚上睡了九个小时。她还评论说：我觉得您这次的治疗方向挺对的。
但14剂药吃完后的第2天（8月2号），她发来消息：“李医师，我回来了。昨天少吃一天药，刚落地发现疹子回来了。是不是累的？……”
我看了照片，马上肯定地说，“叮咬的。”
我心里有个声音：不可能，不可能，绝对不可能！
以我对经方疗效的信任，毫不犹豫直接回复“叮咬的”。
过了两天（8月4号），患者又发来消息：“李医师，我皮肤好一些了，这次腿上的包就是蚊子咬的。擦了点药膏。之后就没再出现新疙瘩了，我过两天去您诊所复诊。”
面诊后，确定是蚊虫叮咬的，患者也是虚惊了一下。
我容易吗你说，一波三折，蚊子虫子还来捣乱。
两 则 旧 案
上文中说到的两则医案，在此长话短说：
案例一
大约是两年前，一中年女性来看诊，她患有真性红细胞增多症，反复发热不退，腹痛，关节疼痛，脾肿大至脐下一横指宽，周身皮肤红色丘疹，或痛或痒，西医免疫抑制剂治疗一年无果。处方：柴胡桂枝汤14剂，一次2克，每日2次。
复诊：热退，皮损消退，疼痛止。到现在两年过去了，病情没有出现反复，脾肿大缩小至两横指的宽度。特听西医话，西医不让她吃中药她就不吃，这是为什么呢？我不够老吗？可惜了这让我都惊到的效果。
这个案例的遗憾是皮疹消退太快，初诊没拍照，消退后的照片没保存，在“黄煌经方21村”的截图不清晰。
案例二
58岁朱女士，身高156，体重73斤，肝肿大至肋下9公分，面部浮肿貌，上眼泡肿，下眼袋大，胃内振水音，双小腿散在红色斑丘疹，痒，伴腹痛，常发热。
处方：柴胡桂枝汤合五苓散各2克，1日2次，14剂。皮疹消退如图：
治疗两个月后，肝肿大明显消退如图：
就这样肉眼可见的效果，去西医复查的结果是：肝肿大比之前大了3公分，西医还责怪她这么久不复诊，病情严重了，说必须马上接受手术切除肝肿瘤。病人害怕也不理解，明明自己摸着都小了，怎么就大了，我对这种纯属捣乱的行径也无语。
她被西医再次吓到，决定回中国检查，临走时带了一个月剂量的中药。前天微信问她恢复怎么样？她说：很开心，中国大陆的西医说不用手术，我的心情也大好。
捣乱的又岂止是蚊虫，就不多说啥了，至少见识了经方的神奇！
柴胡桂枝汤方证
柴胡体质见自汗,
鼻塞腹痛关节酸,
桂枝体质胸胁满,
纳差喜呕伴心烦,
舌质暗红或暗淡，
苔薄白或薄黄腻,
脉弱无力或脉细，
黄煌先生神总结，
心下支结肝脾大，
外证未去皮损害。
敏求轩说
真诚可爱的李卉将迅捷起效的治疗过程分成了三个阶段，却将前两诊定性为“没重视”“又失误”。但我相信，无论是首诊开出的柴胡桂枝干姜汤还是二诊开出的半夏泻心汤，李卉均不会仅凭文中列举的几个症状行事，在临床第一线的她一定看到了确定的方证。
病是复杂的，人是动态的。方无定规，但求对证。治疗没有最好的，只有更好的。将疾病彻底搞定的是柴胡桂枝汤，但军功章里必然有之前两张方的功劳。
有些病人的主诉是闪烁不定的，当曾经最困扰的不适在服药后消失或缓解之后，其关注点会转移。从中，我看到李卉把对自己的要求定得很高。她不只一次动情地说：“能做黄煌先生的弟子很幸福。我们努力让患者也幸福。”
李卉对经方的自信，以及对病情演变的把握很是精准。同样是红疙瘩，她能知道哪些是身体的问题，哪些不是身体的问题。她不会冤枉蚊子，也不会姑息蚊子。这样的“断案”如神，让我既感幽默好笑，又觉凛然大义。见前文：黄煌经方 I 不让蚊子背锅
三诊时李卉开出了两张方。两张方各有所主，将调体与调神平行且分列实施，是黄煌教授毫无保留传授给我们的心法。李卉更是活学活用，用柴胡桂枝汤调体，温胆汤调神，疗效显著。
李卉的这则医案，让我想到今年4月22日，好友林文先分享的一则他自己的病案。他说：“上周六，脖子上可能被虫子咬了，然后出现这个红肿，红、痒、痛。一周下来，用了风油精、清凉油、百毒止痒膏等等，没有丝毫效果，一点没有减轻。昨晚，我忍无可忍，自己煎了一付柴胡桂枝汤，喝了半付，用几滴药汁涂抹了一下患处。早上起来就有了明显变化。我理解这是柴胡桂枝汤的'外证未去’ 吧。”
服药前与服药后的时间间隔严格来说只有几个小时，但变化却如此迅捷，让我甚觉惊艳。
林指导说：“人与方证，对于一个病，就好像两匹马拉一辆马车。多数时候，两匹马是一起上下班，步伐协调一致的。但有些时候，只有一匹马，另一匹请假没来，那只能一马拉车了，就以取人或方证其中一个来研判：急病就以'方证’为主，而调理身体或一时找不出方证的，那就以'人’为主。”
林指导的形象解读我深以为然。
对柴胡桂枝汤治疗皮肤病，以及对“外证未去”的理解，我将另寻机会细讲。
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