北京中医医院皮肤科
开放 共享 积极 共赢
每周一
12:00
聚友会微信群讲稿首发
专注中医·始终原创
山
山河无恙
花枝春满
河
过敏性紫癜，是指由于血管壁渗透性、脆性增高所致的皮肤及粘膜的毛细血管出血，患者血液系统凝血机理并无任何障碍，其表现为瘀点、瘀斑、血肿等不同形态,中医皮科称为“肌衄”。
《金匮要略.血痹虚劳》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。桂枝三两，去皮，甘草三两，炙，大枣十二枚，芍药六两，生姜二两，胶饴一升。右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家，不可用小建中汤，以甜故也”。
小建中汤其主证为“心悸或胃腹痛，多于饥饿时诱发或加重”，很多人眼中，小建中汤是一个治疗胃腹痛的方子。那么，如何用一个治疗腹痛的方子，来治疗这一个因毛细血管出血，而导致皮肤出现瘀点、瘀斑、血肿的疾病呢？
一、【辨方证，抓主症】：
（一）、小建中汤的“衄”与“腹痛”
《金匮要略.血痹虚劳》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。
条文解析：“虚劳病，出现腹中绞痛，心悸，鼻衄，多梦遗精，四肢酸痛，手脚心发热，咽干口燥，方用小建中汤”。从此处可知，在“虚劳”体质状态下，若出现了胃腹痛、心悸、衄血、多梦遗精、四肢酸痛，手脚心发热，咽干口燥等症，均可选用小建中汤来治疗。
衄有两种解读：1. 鼻出血：《说文》“衄,鼻出血也”；《素问·金匮真言论》“春不鼽衄”；《大庄严论经》“此人奉使出门,卒尔鼻衄”。2. 泛指人体各部位的出血，如:耳衄;齿衄；肌衄......肌衄，即皮肤粘膜出血，即紫癜。
（二）、过敏性紫癜的“衄”与“腹痛”
过敏性紫癜，本病以靑少年为多见。皮肤的损害为针尖至榆钱大小的瘀点、瘀斑或斑丘疹，多发于下肢，以小腿伸侧为甚，上肢、躯干亦可发生。往往分批陆续出现，经约2一3周后消退，常可复发，此系皮肤型紫癜(单纯性紫癜)。这个皮肤型紫癜(单纯性紫癜)，不就是“衄”吗。
另有合并明显关节症状者，主要为大关节的红肿热痛，此为关节型紫癜(风混性紫癜)。还有合并腹部疼痛、呕吐、便血者，为胃肠型紫癜(腹性紫癜)。这个胃肠型紫癜(腹性紫癜)，不就是“腹中痛”与“衄”吗？
结论：肌衄，即单纯性紫癜；腹痛加肌衄，即复合性紫癜（腹型紫癜）。
（三）、“虚劳”
至于虚劳，中医指气血阴阳俱虚，通常解读为一个肿瘤后期的恶病质，或是一个严重营养不良、骨瘦如柴的一个状态。当然小建中汤治疗的过敏性紫癜的病人，绝大数不可能“虚劳”到如此地步。
小建中汤其方证为：体质虚弱，易疲劳，饥饿时出现胃脘或腹痛，心悸，咽干口燥，舌淡，脉弦细。赵炳南《简明中医皮肤病学》的过敏性紫癜分型中，与此方证相对应的是脾虛型：病程较久，常反复发作，皮疹紫暗，面色萎黃，倦怠无力，舌淡或有齿痕，苔白，脉细弱或沉缓。
由此，可推知小建中汤过敏性紫癜方证：体质虚弱，易疲劳，病程较久，常反复发作，可伴腹痛，皮疹紫暗，面色萎黃，倦怠无力，舌淡或有齿痕，苔白，脉细弱或沉缓。
综上，小建中汤治疗过敏性紫癜方证：“虚劳”、肌衄或伴腹痛。
当中秋遇见国庆
花好月圆 家国团圆
二、【眼中有方证，心中要有机】：
（一）、过敏性紫癜的病因病理
本病多因血热壅盛，迫血妄行，血不循经，溢于脉络，凝滞成斑。复感风邪则发病骤然，发无定处。此外，尚有因脾胃虚寒，中气不足，气虚不摄，脾不统血，血不归经，外溢而致紫癜。
从这里我们知道，过敏性紫癜病机主要有两个：第一血热，热灼血络，血溢络外，溢于皮下，成为紫癜；第二、脾胃虚寒，脾不统血、气不摄血，血溢络外，溢于皮下，成为紫癜。另外，此处暗含风邪与瘀血两个病机：风邪，发无定处；“紫癜”，离经之血，即为瘀血。
赵炳南《简明中医皮肤病学》的过敏紫癜分为两型：
1、血热型
〔主证)突然发生，皮疹稍高出皮面，有时皮疹可融合成片，亦可发生血疱。自觉瘙痒，常有疲乏、身热、口干、咽痛，亦可有关节疼痛或腹痛或血尿等症状。舌质红，苔薄黃，脉细数或弦细数。
〔辯证〕血热壅盛，兼感风邪。
〔治法〕清热凉血，活血散风。
〔方药〕凉血五根汤加减
银花炭20克 板兰根20克 白茅根20克 生地炭20克 茜草根10克 瓜蒌根15克 丹皮10克 生槐花20克 荆芥10克 防风10克。
2.脾虛型：
〔主证)病程较久，常反复发作，皮疹紫暗，面色萎黃，倦怠无力。舌淡或有齿痕，苔白，脉细弱或沉缓。
〔辯证〕中气不足、脾不统血。
〔治法〕健脾益气，养血止血。
〔方药〕归脾汤加减
龙眼肉10克 黃芪15克 白术10克 党参15克 茯苓15克 当归10克 白芍10克 蒲黃炭10克 地榆炭10克 阿胶10克(烊化免入) 枳壳10。
小建中汤治疗的是哪一种紫癜呢？脾虚型的“病程较久......面色萎黃，倦怠无力。舌淡或有齿痕。苔白，脉细弱或沉缓”，这不就是“虚劳”吗？那么，小建中汤为什么可以治疗“中气不足、脾不统血”，与归脾汤比又有什么特点呢？
欢度国庆
2023 National Day
（二）、脾不统血之小建中汤
小建中汤与《简明皮肤病学》中的归脾汤加减方相比，在健脾益气，养血止血上有什么特点呢？
1、小建中汤重在恢复脾胃功能：
首先得益于君药——饴糖：黄元御《长沙解药》：“饴糖味甘，入足太阴脾经，足阳阳胃经，功专扶土，力可建中入太阴而补脾经，走阳明而化胃气，生津润辛金之燥，养血滋乙木之风......”何庆勇《金匮“辨病—方证—主证”传讲录》：“饴糖取建中补不足，以甘缓之剂建立中焦的气化机能，恢复中焦脾胃的运化功能，则气血阴阳得以化生，人体各部的虚损症状得除”。
其次，大枣：性味甘，温，可补脾和胃，益气生津，调营卫，可治胃虚食少，脾弱便溏，气血津液不足，营卫不和，心悸怔忡。《本经》：'主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气'；孟诜载其：'主补津液，洗心腹邪气......补不足气，煮食补肠胃，肥中益气第一.......'李杲曰其：'温以补脾经不足，甘以缓阴血，和阴阳，调营卫，生津液。'
现代药理发现：饴糖温补中焦，可促进溃疡的愈合；桂枝、姜草有抑制Ｈｐ、抗溃疡及保护胃肠黏膜的作用；甘草与白芍可抑制胃酸分泌及胃肠运动，降低平滑肌张力；姜枣与甘草健脾胃益气，有抗肿瘤及提高免疫力的作用，临床上广泛应用于常见的消化系统疾病。小建中汤整方有抗溃疡、抑菌消炎、解痉止痛、抗肿瘤、调节免疫功能的作用。
再次，生姜可“温中益脾胃，脾胃之气温和健运”（《药性类明》）。
2、小建中汤重在调整整体气血阴阳平衡：
饴糖:《灵枢·终始》“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者,可将以甘药”。尤怡所言：“求阴阳之和者,必于中气,求中气之立者,必以建中也”；桂枝汤:和营卫、调阴阳：营卫调和，血归于经。
3、小建中汤滋阴温阳、益气补血重在药物配合：
桂枝与芍药：调和营卫；桂枝与生姜：升腾脾胃生发之气而调和营卫；芍药与甘草;酸甘化阴；桂枝与甘草:辛甘化阳；大枣与甘草:补气；大枣与芍药：养血。
（三）、从过敏性紫癜视角解析小建中汤核心药物：
（1）、甘草：具有皮质激素样抗炎作用，可抗炎抗变态反应。甘草水煎剂能抑制被动皮肤过敏反应，降低小鼠血清IgE抗体水平。甘草次酸的抗炎效价约为氢化可的松的十分之一。
（2）、桂枝：温通经脉，行血中之滞。《本草备要》：'温经通脉'、《本经疏证》：'盖其用之之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀......'
（3）、赤芍：缓急止痛，清血中热，兼能散瘀。《滇南本草》：'泻脾火，降气，行血，破瘀，散血块，止腹痛，退血热......”《滇南本草》：'泻脾火，降气，行血，破瘀，散血块，止腹痛，退血热......'
（4）、饴糖：补虚、止腹痛，亦能入血。饴糖缓中，补虚，生津，润燥。治劳倦伤脾，里急腹痛，肺燥咳嗽，吐血，口渴，咽痛，便秘。
①《别录》：'主补虚乏，止渴，去血。'
②《千金·食治》：'补虚冷，益气力，止肠鸣、咽痛，除唾血，却咳嗽。'
③孟诜：'补虚止渴，健脾胃气，去留血，补中。'
④《长沙药解》：“补脾精，化胃气，生津，养血，缓里急，止腹痛”。
⑤《本草经疏》：'饴糖，甘入脾，而米麦皆养脾胃之物，故主补虚乏，仲景建中汤用之是也。肺胃有火则发渴，火上炎，迫血妄行则吐血，甘能缓火之标，则火下降而渴自止，血自去也。'
上述文献中均提到“血”字，仲景补虚用饴糖，不用参、芪、术、草，亦因其可入血，正如《本经疏证》云：'脾气不给，参、芪、术、草皆能资助之，此独何借于饴糖?夫《别录》补虚乏已下，遂继之以止渴、去血。则芪、术者，皆与渴无干，且术能去湿，不能滋燥，芪能充外，不能充内，参、草能充内，且滋燥矣，又与血无干，以是见此虚此乏，断非参、芪、术、草所能补矣”。
以上诸药，决定了小建中汤的特点：建中治其本，以滋气血生化之源：气血阴阳并补；全方位兼顾过敏性紫癜各个环节；药食两用，味道绝佳。
三、【加减】：
脾虚型过敏紫癜加减：清热解毒——银花炭；凉血活血——生地炭、生槐花、丹皮；散风——荆芥、防风；关节疼——豨莶草、络石藤，汉防己；腹疼——元胡、五灵脂、木香；血尿——小蓟、蒲黃炭、藕节；收涩止血——蒲黃炭、地榆炭。
四、【注意】：
1、饴糖不可少。清代汪昂说：“今人用小建中汤者，绝不用饴糖，失仲景遗意矣。”
2、饴糖剂量：仲景原方一升=200毫升，临床上当至少应用到60克以上。
3、腹痛甚者，可加重白芍的量，腹泻患者，可用酒白芍。
案例分享
小建中汤治疗小儿腹型过敏性紫癜
殷某某，男，7岁。初诊日期：2022年12月24日。
主诉：双下肢起皮疹，伴腹痛1天。
现病史：患儿轻微腹痛一天，并未引起家长太注意，晚上洗脚时其母才发现其双下肢起皮疹，在当地三甲妇幼保健院查血小板、凝血酶原时间、尿常规均正常。
刻下症：双下肢起皮疹，双踝明显，伴腹痛，喜暖喜按，多呈瘾瘾作痛，偶有痛较剧，无关节痛，纳差，乏力，易出汗，手心热，大便干，两三日一行。
查体：营养中等，皮肤白晳，双下肢起紫癜，双踝为甚，压之不褪色，腹部稍有拘急感，轻压痛，无反跳痛，舌淡，苔白润，脉沉弱。
西医诊断：过敏性紫癜（胃肠型）
中医诊断：肌衄
治疗：小建中汤
饴糖60g 桂枝10g 白芍30g 生姜10g
大枣10g 甘草10g
7剂中药配方颗粒，日一剂，开水冲溶，分温三服。
二诊：2023年01月01日，患儿大便通畅稍稀，日一至两次，皮疹明显消褪，腹痛已愈，效不更方再开7剂。
三诊：2023年01月09日，皮疹基本消褪。
按语：
《金匮要略.血痹虚劳》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。其治疗过敏性紫癜方证为“虚劳”、腹痛、肌衄，具体为体质虚弱，易疲劳，病程较久，常反复发作，可伴腹痛，皮疹紫暗，面色萎黃，倦怠无力，舌淡或有齿痕，苔白，脉细弱或沉缓。
此案患儿，纳差，乏力，易出汗，手心热，双下肢起紫癜，伴腹痛，喜暖喜按，多呈瘾瘾作痛，偶有痛较剧，大便干，舌淡，苔白润，脉沉弱，符合小建中汤过敏性紫癜“虚劳”、腹痛、肌衄方证，故辨为小建中汤证。
从病机角度来看，此案患儿皮肤白晳，纳差，乏力，易出汗，手心热，腹痛，喜暖喜按，舌淡，苔白润，脉沉弱，属脾胃虚寒，脾不统血、气不摄血，血溢络外而致，故用小建中汤健脾益气，养血止血。
小建中汤中饴糖为主药，以甘缓之剂建立中焦的气化机能，建中补不足，恢复中焦脾胃的运化功能，则气血阴阳得以化生，人体各部的虚损症状得以去除，故不可或缺，仲景原方一升，用量保守60克以上，甚至更多。
本文作者：
郭建-山东省微山县韩庄镇东官庄村联合卫生室
本期责任编辑：
韩雪-北京市石景山区中医医院
声明：本文来自郭建在北京中医医院皮肤科聚友会邮箱zhaobingnanliupai@126.com的投稿，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
联系客服
