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过敏性紫癜,是指由于血管壁渗透性、脆性增高所致的皮肤及粘膜的毛细血管出血,患者血液系统凝血机理并无任何障碍,其表现为瘀点、瘀斑、血肿等不同形态,中医皮科称为“肌衄”。
《金匮要略.血痹虚劳》:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。桂枝三两,去皮,甘草三两,炙,大枣十二枚,芍药六两,生姜二两,胶饴一升。右六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火消解。温服一升,日三服。呕家,不可用小建中汤,以甜故也”。
小建中汤其主证为“心悸或胃腹痛,多于饥饿时诱发或加重”,很多人眼中,小建中汤是一个治疗胃腹痛的方子。那么,如何用一个治疗腹痛的方子,来治疗这一个因毛细血管出血,而导致皮肤出现瘀点、瘀斑、血肿的疾病呢?
一、【辨方证,抓主症】:
(一)、小建中汤的“衄”与“腹痛”
《金匮要略.血痹虚劳》:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”。
条文解析:“虚劳病,出现腹中绞痛,心悸,鼻衄,多梦遗精,四肢酸痛,手脚心发热,咽干口燥,方用小建中汤”。从此处可知,在“虚劳”体质状态下,若出现了胃腹痛、心悸、衄血、多梦遗精、四肢酸痛,手脚心发热,咽干口燥等症,均可选用小建中汤来治疗。
衄有两种解读:1. 鼻出血:《说文》“衄,鼻出血也”;《素问·金匮真言论》“春不鼽衄”;《大庄严论经》“此人奉使出门,卒尔鼻衄”。2. 泛指人体各部位的出血,如:耳衄;齿衄;肌衄......肌衄,即皮肤粘膜出血,即紫癜。
(二)、过敏性紫癜的“衄”与“腹痛”
过敏性紫癜,本病以靑少年为多见。皮肤的损害为针尖至榆钱大小的瘀点、瘀斑或斑丘疹,多发于下肢,以小腿伸侧为甚,上肢、躯干亦可发生。往往分批陆续出现,经约2一3周后消退,常可复发,此系皮肤型紫癜(单纯性紫癜)。这个皮肤型紫癜(单纯性紫癜),不就是“衄”吗。
另有合并明显关节症状者,主要为大关节的红肿热痛,此为关节型紫癜(风混性紫癜)。还有合并腹部疼痛、呕吐、便血者,为胃肠型紫癜(腹性紫癜)。这个胃肠型紫癜(腹性紫癜),不就是“腹中痛”与“衄”吗?
结论:肌衄,即单纯性紫癜;腹痛加肌衄,即复合性紫癜(腹型紫癜)。
(三)、“虚劳”
至于虚劳,中医指气血阴阳俱虚,通常解读为一个肿瘤后期的恶病质,或是一个严重营养不良、骨瘦如柴的一个状态。当然小建中汤治疗的过敏性紫癜的病人,绝大数不可能“虚劳”到如此地步。
小建中汤其方证为:体质虚弱,易疲劳,饥饿时出现胃脘或腹痛,心悸,咽干口燥,舌淡,脉弦细。赵炳南《简明中医皮肤病学》的过敏性紫癜分型中,与此方证相对应的是脾虛型:病程较久,常反复发作,皮疹紫暗,面色萎黃,倦怠无力,舌淡或有齿痕,苔白,脉细弱或沉缓。
由此,可推知小建中汤过敏性紫癜方证:体质虚弱,易疲劳,病程较久,常反复发作,可伴腹痛,皮疹紫暗,面色萎黃,倦怠无力,舌淡或有齿痕,苔白,脉细弱或沉缓。
综上,小建中汤治疗过敏性紫癜方证:“虚劳”、肌衄或伴腹痛。
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二、【眼中有方证,心中要有机】:
(一)、过敏性紫癜的病因病理
本病多因血热壅盛,迫血妄行,血不循经,溢于脉络,凝滞成斑。复感风邪则发病骤然,发无定处。此外,尚有因脾胃虚寒,中气不足,气虚不摄,脾不统血,血不归经,外溢而致紫癜。
从这里我们知道,过敏性紫癜病机主要有两个:第一血热,热灼血络,血溢络外,溢于皮下,成为紫癜;第二、脾胃虚寒,脾不统血、气不摄血,血溢络外,溢于皮下,成为紫癜。另外,此处暗含风邪与瘀血两个病机:风邪,发无定处;“紫癜”,离经之血,即为瘀血。
赵炳南《简明中医皮肤病学》的过敏紫癜分为两型:
1、血热型
〔主证)突然发生,皮疹稍高出皮面,有时皮疹可融合成片,亦可发生血疱。自觉瘙痒,常有疲乏、身热、口干、咽痛,亦可有关节疼痛或腹痛或血尿等症状。舌质红,苔薄黃,脉细数或弦细数。
〔辯证〕血热壅盛,兼感风邪。
〔治法〕清热凉血,活血散风。
〔方药〕凉血五根汤加减
银花炭20克 板兰根20克 白茅根20克 生地炭20克 茜草根10克 瓜蒌根15克 丹皮10克 生槐花20克 荆芥10克 防风10克。
2.脾虛型:
〔主证)病程较久,常反复发作,皮疹紫暗,面色萎黃,倦怠无力。舌淡或有齿痕,苔白,脉细弱或沉缓。
〔辯证〕中气不足、脾不统血。
〔治法〕健脾益气,养血止血。
〔方药〕归脾汤加减
龙眼肉10克 黃芪15克 白术10克 党参15克 茯苓15克 当归10克 白芍10克 蒲黃炭10克 地榆炭10克 阿胶10克(烊化免入) 枳壳10。
小建中汤治疗的是哪一种紫癜呢?脾虚型的“病程较久......面色萎黃,倦怠无力。舌淡或有齿痕。苔白,脉细弱或沉缓”,这不就是“虚劳”吗?那么,小建中汤为什么可以治疗“中气不足、脾不统血”,与归脾汤比又有什么特点呢?
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(二)、脾不统血之小建中汤
小建中汤与《简明皮肤病学》中的归脾汤加减方相比,在健脾益气,养血止血上有什么特点呢?
1、小建中汤重在恢复脾胃功能:
首先得益于君药——饴糖:黄元御《长沙解药》:“饴糖味甘,入足太阴脾经,足阳阳胃经,功专扶土,力可建中入太阴而补脾经,走阳明而化胃气,生津润辛金之燥,养血滋乙木之风......”何庆勇《金匮“辨病—方证—主证”传讲录》:“饴糖取建中补不足,以甘缓之剂建立中焦的气化机能,恢复中焦脾胃的运化功能,则气血阴阳得以化生,人体各部的虚损症状得除”。
其次,大枣:性味甘,温,可补脾和胃,益气生津,调营卫,可治胃虚食少,脾弱便溏,气血津液不足,营卫不和,心悸怔忡。《本经》:'主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气';孟诜载其:'主补津液,洗心腹邪气......补不足气,煮食补肠胃,肥中益气第一.......'李杲曰其:'温以补脾经不足,甘以缓阴血,和阴阳,调营卫,生津液。'
现代药理发现:饴糖温补中焦,可促进溃疡的愈合;桂枝、姜草有抑制Hp、抗溃疡及保护胃肠黏膜的作用;甘草与白芍可抑制胃酸分泌及胃肠运动,降低平滑肌张力;姜枣与甘草健脾胃益气,有抗肿瘤及提高免疫力的作用,临床上广泛应用于常见的消化系统疾病。小建中汤整方有抗溃疡、抑菌消炎、解痉止痛、抗肿瘤、调节免疫功能的作用。
再次,生姜可“温中益脾胃,脾胃之气温和健运”(《药性类明》)。
2、小建中汤重在调整整体气血阴阳平衡:
饴糖:《灵枢·终始》“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者,可将以甘药”。尤怡所言:“求阴阳之和者,必于中气,求中气之立者,必以建中也”;桂枝汤:和营卫、调阴阳:营卫调和,血归于经。
3、小建中汤滋阴温阳、益气补血重在药物配合:
桂枝与芍药:调和营卫;桂枝与生姜:升腾脾胃生发之气而调和营卫;芍药与甘草;酸甘化阴;桂枝与甘草:辛甘化阳;大枣与甘草:补气;大枣与芍药:养血。
(三)、从过敏性紫癜视角解析小建中汤核心药物:
(1)、甘草:具有皮质激素样抗炎作用,可抗炎抗变态反应。甘草水煎剂能抑制被动皮肤过敏反应,降低小鼠血清IgE抗体水平。甘草次酸的抗炎效价约为氢化可的松的十分之一。
(2)、桂枝:温通经脉,行血中之滞。《本草备要》:'温经通脉'、《本经疏证》:'盖其用之之道有六:曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行瘀......'
(3)、赤芍:缓急止痛,清血中热,兼能散瘀。《滇南本草》:'泻脾火,降气,行血,破瘀,散血块,止腹痛,退血热......”《滇南本草》:'泻脾火,降气,行血,破瘀,散血块,止腹痛,退血热......'
(4)、饴糖:补虚、止腹痛,亦能入血。饴糖缓中,补虚,生津,润燥。治劳倦伤脾,里急腹痛,肺燥咳嗽,吐血,口渴,咽痛,便秘。
①《别录》:'主补虚乏,止渴,去血。'
②《千金·食治》:'补虚冷,益气力,止肠鸣、咽痛,除唾血,却咳嗽。'
③孟诜:'补虚止渴,健脾胃气,去留血,补中。'
④《长沙药解》:“补脾精,化胃气,生津,养血,缓里急,止腹痛”。
⑤《本草经疏》:'饴糖,甘入脾,而米麦皆养脾胃之物,故主补虚乏,仲景建中汤用之是也。肺胃有火则发渴,火上炎,迫血妄行则吐血,甘能缓火之标,则火下降而渴自止,血自去也。'
上述文献中均提到“血”字,仲景补虚用饴糖,不用参、芪、术、草,亦因其可入血,正如《本经疏证》云:'脾气不给,参、芪、术、草皆能资助之,此独何借于饴糖?夫《别录》补虚乏已下,遂继之以止渴、去血。则芪、术者,皆与渴无干,且术能去湿,不能滋燥,芪能充外,不能充内,参、草能充内,且滋燥矣,又与血无干,以是见此虚此乏,断非参、芪、术、草所能补矣”。
以上诸药,决定了小建中汤的特点:建中治其本,以滋气血生化之源:气血阴阳并补;全方位兼顾过敏性紫癜各个环节;药食两用,味道绝佳。
三、【加减】:
脾虚型过敏紫癜加减:清热解毒——银花炭;凉血活血——生地炭、生槐花、丹皮;散风——荆芥、防风;关节疼——豨莶草、络石藤,汉防己;腹疼——元胡、五灵脂、木香;血尿——小蓟、蒲黃炭、藕节;收涩止血——蒲黃炭、地榆炭。
四、【注意】:
1、饴糖不可少。清代汪昂说:“今人用小建中汤者,绝不用饴糖,失仲景遗意矣。”
2、饴糖剂量:仲景原方一升=200毫升,临床上当至少应用到60克以上。
3、腹痛甚者,可加重白芍的量,腹泻患者,可用酒白芍。
案例分享
小建中汤治疗小儿腹型过敏性紫癜
殷某某,男,7岁。初诊日期:2022年12月24日。
主诉:双下肢起皮疹,伴腹痛1天。
现病史:患儿轻微腹痛一天,并未引起家长太注意,晚上洗脚时其母才发现其双下肢起皮疹,在当地三甲妇幼保健院查血小板、凝血酶原时间、尿常规均正常。
刻下症:双下肢起皮疹,双踝明显,伴腹痛,喜暖喜按,多呈瘾瘾作痛,偶有痛较剧,无关节痛,纳差,乏力,易出汗,手心热,大便干,两三日一行。
查体:营养中等,皮肤白晳,双下肢起紫癜,双踝为甚,压之不褪色,腹部稍有拘急感,轻压痛,无反跳痛,舌淡,苔白润,脉沉弱。
西医诊断:过敏性紫癜(胃肠型)
中医诊断:肌衄
治疗:小建中汤
饴糖60g 桂枝10g 白芍30g 生姜10g
大枣10g 甘草10g
7剂中药配方颗粒,日一剂,开水冲溶,分温三服。
二诊:2023年01月01日,患儿大便通畅稍稀,日一至两次,皮疹明显消褪,腹痛已愈,效不更方再开7剂。
三诊:2023年01月09日,皮疹基本消褪。
按语:
《金匮要略.血痹虚劳》:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”。其治疗过敏性紫癜方证为“虚劳”、腹痛、肌衄,具体为体质虚弱,易疲劳,病程较久,常反复发作,可伴腹痛,皮疹紫暗,面色萎黃,倦怠无力,舌淡或有齿痕,苔白,脉细弱或沉缓。
此案患儿,纳差,乏力,易出汗,手心热,双下肢起紫癜,伴腹痛,喜暖喜按,多呈瘾瘾作痛,偶有痛较剧,大便干,舌淡,苔白润,脉沉弱,符合小建中汤过敏性紫癜“虚劳”、腹痛、肌衄方证,故辨为小建中汤证。
从病机角度来看,此案患儿皮肤白晳,纳差,乏力,易出汗,手心热,腹痛,喜暖喜按,舌淡,苔白润,脉沉弱,属脾胃虚寒,脾不统血、气不摄血,血溢络外而致,故用小建中汤健脾益气,养血止血。
小建中汤中饴糖为主药,以甘缓之剂建立中焦的气化机能,建中补不足,恢复中焦脾胃的运化功能,则气血阴阳得以化生,人体各部的虚损症状得以去除,故不可或缺,仲景原方一升,用量保守60克以上,甚至更多。
本文作者:
郭建-山东省微山县韩庄镇东官庄村联合卫生室
本期责任编辑:
韩雪-北京市石景山区中医医院
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