肩周炎，还是要解表

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田某，女，53岁，初诊日期：2023年07月31日，门诊号：214042。

病史：反复右侧肩部疼痛4年，加重2年。4年余前无明显诱因下出现右侧肩部疼痛不适，外院诊断为“肩周炎”，予针灸、拔罐等治疗，症状可缓解。近2年右侧肩部疼痛逐渐加重，予针刺、外敷膏药，口服西药等治疗，症状缓解不明显，遂来我院中医科求诊。刻下症见：右上肢上抬、后伸明显受限，上肢活动时则疼痛不适，夜晚疼痛更剧，晨起口苦，大便溏、量少，1-2次/天。舌质淡红，苔白腻微黄，脉沉细。既往“幽门螺旋杆菌感染”病史。曾行“甲状腺消融术”。

处方：

桂枝10克，白芍10克，大枣20克，炙甘草5克，茯苓10克，白术15克，生姜10克，炮附子10克  ×4剂。

2023年08月02日，二诊：服上方2剂，右上肢上抬、后伸仍受限明显，活动上肢则疼痛不适，夜晚疼剧，大便溏好转。右肩部肌肉僵紧。舌质淡红，苔中白腻微黄，脉沉细。更方为葛根加苓术附：葛根10克，麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，茯苓10克，炙甘草5克，生姜10克，大枣20克，炮附子10克，苍术10克 ×4剂。嘱上药服毕后，服此方。

2023年08月11日，三诊：服上方4剂，日间疼痛减轻，夜晚疼痛仍剧，右上肢上举、后伸范围幅度较前增大，大便稍溏。右上臂肌肉僵紧较前缓解。舌质淡红，苔中白腻微黄，脉沉细。处以下方：桂枝10克，茯苓10克，生姜10克，炮附子10克，苍术12克，白芍10克，大枣20克，炙甘草5克，鸡血藤10克，姜黄10克 ×4剂。

2023年08月16日，四诊：服上方4剂后，白日疼痛进一步减轻，上举时疼痛已不显，夜晚疼痛亦减轻，受凉后疼痛明显。右上臂肌肉僵紧进一步缓解,时有腰痛，左膝部乏力。舌质淡红，苔薄白腻，脉细。处以下方：桂枝10克，白芍10克，大枣20克，生姜10克，炙甘草5克，姜黄10克，鸡血藤10克，杜仲10克，桑寄生10克，茯苓10克，苍术12克，炮附子10克 ×6剂。

2023年08月26日，五诊：服上方6剂，肩部疼痛已基本缓解，可完全上抬，后伸时轻微疼痛，腰痛、膝部乏力已，局部肌肉僵硬已不显。舌质淡红，苔薄白，脉细。处以下方：桂枝10克，炙甘草5克，苍术10克，薏苡仁10克（代茯苓），白芍10克，炮附子10克，生姜10克，大枣20克 ×6剂。

2023-09-16日回访，前后服药20余剂，现肩部肌肉已不僵硬，肩部活动无明显受限，疼痛已，惟过度劳累时轻微不适感。

辨证思路与总结：

患者整体表现以虚象为主，寒热表现上偏热，病程较长，故首先考虑从三阴病论治。患者脉细，左肩疼痛，此属少阴病特征，故六经辨证属少阴病。大便溏、苔腻、此属水毒之象。晨起口苦，舌苔微黄，此示水毒日久而生郁热。右肩疼痛夜晚较剧，病程日久，此又提示存在瘀毒为害可能。脉沉主水毒亦主里虚，结合脉细，久病多虚，年逾五旬肝肾亦不足，此为津液不足之象。综上分析，六经—八纲辨证属少阴病—津虚、水毒、瘀毒夹热证。

初诊时因虑及病程较久，体偏虚，故方子选择了桂枝加苓术附汤探路。方中大枣、炙甘草补津液不足，白芍活血通经络，茯苓、苍术祛湿，顺势导热下行，生姜、桂枝、炮附子温经散寒止痛。全方病机也恰合六经—八纲病机。二诊时，诉服上方2剂未见明显效果，思清热、祛饮力度不足，遂更方为葛根加苓术附汤。三诊时，患者服药后已出现效果，药已中病，故转为桂枝加苓术附以巩固善后。后续复诊过程中，因夜晚疼痛减轻不显，故加入鸡血藤、姜黄以增强活血通经之力。因伴腰痛、膝部乏力，故据症加入杜仲、桑寄生以滋补肝肾。

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