整理：彭鸿杨，喻刚，梁栋，杨雅阁
徐某某，女，33岁。
初诊2023年9月29日，头沉、头晕、头疼，乏力，呼吸困难，自感胃中有停水，身上冷热不均，尾椎、踝、腰等刺疼，汗出多，恶寒，有时口干，有时心慌气短，晚上手僵硬，尿量少，偶有刺疼，有时胃酸灼热，大便如常；苔白根腻，脉细弦沉。
辨六经为太阳太阴阳明合病，辨方证为五苓散合茯苓饮加半夏汤证。
桂枝10g 茯苓15g 猪苓10g 泽泻15g 生白术15g 姜半夏30g 党参10g 陈皮30g 枳实10g 自加生姜3片，七剂。
二诊：药后10天，头疼、头晕、乏力、气喘明显好转，但反酸，胃中停水减，身冷，腰及踝疼，汗出减，有时心慌，尿量少好转微刺疼，有时胃灼热，口中和；苔白根腻，脉细。
辨六经为太阳太阴阳明合病，辨方证为五苓散合茯苓饮加夏苡汤证。
上方增桂枝15，加生苡仁30，七剂。
老师答疑解惑：
问：请教老师五苓散的用法用量的应用经验？
答：五苓散，因为《伤寒论》记载的剂量是做药面的，我们一般是根据病情折算，桂枝一般用10克，耳鸣、头晕、头重我们就加大了（剂量），看情况呗，其它的没什么，大便干的用生白术就量大了，大便稀的泽泻就用量小，大便干的泽泻量就用大，看病情。有的典型的五苓散汗出、恶风、口干、小便不利，外邪里饮的症状，有口干，一般的剂量就行了，大便干的生白术多用点，大便稀的泽泻少用点，根据病情。
问：最近几次，有些患者，您为什么有用川萆薢替代猪苓？
答：猪苓，现在这么贵，何必用它，尤其是自费的，我们就不用它了，用川萆薢代替，或者干脆不用，用生苡仁完了。这个人没有用生苡仁，因为他寒比较重，你看泽泻用15克，没用18克。根据病情，不用猪苓就是因为价格太高。困难时期的时候，茯苓缺，茯苓可以代食物嘛，茯苓饼，有些人开了药就吃，饿了嘛，他吃点药代饭的，但是猪苓有，猪苓怎么代茯苓，没法代，有的就用猪苓，再说猪苓便宜。现在不知道怎么着猪苓贵了，茯苓培养一弄一大个，猪苓可能是不好培育，现在是猪苓贵了，这药贵很难说。
问：老师，没有口干，五苓散中猪苓、泽泻怎么用呢？
答：没有口干，猪苓、泽泻就可以不用了。五苓散是太阳阳明太阴合病，没有热，那就是苓桂术甘汤这一类的，《伤寒论》第73条：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”它就说有里热的用，没里热的不用了。
此案辨证学生思路自揣：
老师此案，初诊患者自感胃中有停水，且苔白根腻，脉弦沉，当思为饮；那么是否成立呢？还得回到患者当前刻下脉症寻找依据。
饮停体表，导致骨骼、肌肉等组织受压，故而出现尾椎、踝、腰、头等处疼痛，饮停手末，则屈伸不利，甚者僵硬；由于饮停，肌腠致密，导致自身的温度高于外界，故犹如风寒来袭而身感冷热不均，甚则恶寒为重；虽得汗出，但限于自身良能不足，故体表之饮未得解除。此系集中反应在表的太过之证，则辨为表阳证，即太阳病之所在。
水气凝心，则心慌气短；饮之甚者，便会影响胸廓肌乃至膈筋膜的舒展，从而出现呼吸困难；水气行于清窍，则头晕、头沉；饮趋于外、趋于上（里上），则下津不足，故而尿少而涩（或偶痛）。此皆集中反应在里的不及之证，故辨为里阴证，即太阴病的内涵。
汗出虽为太阳之证，但量多，且口干，当思饮郁生热，此系集中反应在里的太过之证，细辨为里阳热证，即阳明之意；此热而不实，且轻且微。
前述论证，水饮为患可以成立。饮停的本质是胃虚，饮停津阻，气血不能濡养周身，故而乏力，脉道不能充盈，故而脉细；胃酸灼热，亦为饮停郁而化热之证。
综述辨刻下六经为：太阳太阴阳明合病。
身痛、口干、汗出、小便不利（身上冷热不均，尾椎、踝、腰等刺疼，汗出多，恶寒，有时口干，晚上手僵硬，尿量少，偶有刺疼），为五苓散的指征；据胃虚饮停，水气停滞（自感胃中有停水，有时心慌气短，乏力，脉细弦沉）辨为外台茯苓饮加半夏；头沉、头晕，呼吸困难，心慌气短，为苓桂术甘汤证，五苓散中已经暗合，无需再次重叠，且患者饮停为甚，故去甘草，以防壅水；虽有里阳热证，但前述热而不甚，且是水郁生热，方中猪苓、泽泻足矣，故先投石问路，据证进退，再决加减。
二诊，患者服药后，虽汗出减，头疼好转，但仍身冷，腰及踝疼，表证犹在；头晕、乏力、气喘好转，说明水气上冲势减；小便不利改善，说明胃虚好转，结合前述考虑津液开始正常输布；胃中仍灼热、反酸，时心慌，苔白根腻，为水饮化热。证虽有改善，但病依存；故六经仍辨为太阳太阴阳明合病；所以仍处五苓散合茯苓饮加半夏，重用桂以降冲逆（以初诊10g增至15g），加苡仁以清热祛湿。
体会：
新冠后遗症呈现出不同的临床症状，按照经方的理论，此案内在的病理内环境为外邪里饮化热，六经辨证属于太阳太阴阳明合病。水饮为患，饮动而不居，诸症杂出，夹气上冲则头晕头蒙，凌于心则心悸心慌，犯于肺则咳嗽气短，停于胃则小便不利。
上述医案引出这样一个话题：方证与症状之间是否存在稳定的对应关系？答案显而易见是否定的。
患者首诊汗出多、口干、小便不利，辨为五苓散证，视乎证据相对充足，二诊汗出减、口中和、小便不利好转，仍可辨为五苓散证；众所周知，茯苓饮为“气满不能食”，临床的典型症状是纳差，腹胀，患者两诊信息中均未包含这两个典型症状，如何能确定为茯苓饮方证？
初学经方，认识肤浅，觉得证好像就是一组有关联的症状。背条文，辨症状，按图索骥，日本汉方派大体似乎就是这个发展路径，注重经方对应的症状，而脱离经方理论的体系，于是产生正反两向的结果，既开阔了方证的适应范围，也多了许多的失治和误治。
再学经方，证就是证据，也就是对临床证据加以整理之后，寻找与之最为对应的方剂。例如体质分类，主证、兼证、类证之分，方人与药证等等，从症状、体征、疾病谱、体质多个维度进行思维和判断，以期找到方证之间的最优解。
重学经方，证就是病机，是对病因、病性、病位、病势等病理要素的揭示，辨证论治实质上是方与证的病机的提取和契合。无论患者临床症状如何五花八门，只要病机相同，则治则相同，方药相同。于是乎只要是病机对应，有汗无汗都可以用桂枝汤调和营卫，尿多尿少都可以用五苓散化气行水。
一番轮回，总结了所有经方学习者的必经之路：从“看山是山”到“看山不是山”再到“看山还是山”，大道虽至简，求索有迂回。
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