本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。方十九‘用前第七证方，一方云忍之一日乃愈’。
上面这一段经文讲的是；因为误用攻下药，造成胃脘痞闷不适，用泻心汤治疗，痞闷没有明显的缓解，患者出现口渴，干燥而烦，小便不暢等等症状的，最好用五苓散治疗。
本条所要讲的要点是蓄水痞与热痞的鉴别证治。本以下之，是本来因为误下，邪气内陷，与气博结，故心下痞，与泻心汤清热除痞是痞证的正治，服泻心汤后痞仍不解，其人渴而口燥烦，是水气不化，津不上承的表现，小便不利者是水液不能通调于下，应该用五苓散行水化气，这是蓄水痞的正治。
注意事项；蓄水痞与热痞看起来同样是因为误下而发生的心下痞，但是他们的病因以及临床症状却不同。蓄水痞是水邪内蓄，阻遏气机，而热痞是由于热邪壅滞中焦所致，就病位而言，水痞是水蓄下焦，其所以会出现‘心下痞’的类似症状，是由于水蓄于下，气机不利，水阻气滞，痞塞于中所致。而热痞是火热之邪留扰中焦所致。在证候上水痞有口，燥，渴，小便不利，而火热之痞必备心烦。在治疗原则上水痞以五苓散行水化气为治，热痞以泻心汤泄热除痞为治。两者渭泾绝不可混淆。
病案；
王xx，女，24岁，子宫破裂开刀后，因为膀胱麻痹而留置导尿管，术后第8天，患者出现了头昏，少腹胀痛，小便不通，大便正常，口渴不欲飲而转中医治疗。舌苔薄白微腻，脉象濡缓，证属手术后脾胃不和，膀胱气化不行，州都之官失职。治以和脾利水，气化膀胱。方用五苓散加减；茯苓，猪苓，泽泻，白术各9克，桂枝2,4克，大腹皮，木通各4,5克，车前子6克，广木香，防己，生甘草各3克。服药一剂而诸证悉失。
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2019年3月1日
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