从陈潮祖筋膜理论探讨仲景之葛根剂的运用思路

I导读：

尹周安为湖南中医药大学优秀讲师也是一名优秀的临床中医，其通过研习成都中医药大学陈潮祖教授阐发的筋膜理论，提出可以从葛根的解痉效果理解张仲景《伤寒杂病论》中葛根汤类方剂中葛根的临床运用思路，运用陈老筋膜理论在《方剂学》教学上突破了君臣佐使传统解释方剂的方法，深受学生欢迎，获得了较好的教学效果。在临床上，运用筋膜理论，灵活选择解痉止痛、解痉止呕止泻、解痉平喘、解痉止呃、解痉止痒、解痉利小便等方法，广泛运用于内、外、妇、儿各科疾病，明显地提高了临床疗效，拓展了临证思路。

张仲景以葛根为主药创立的方剂有葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝加葛根汤、葛根芩连汤、奔豚汤五首方。历代医家皆从解肌发表、升阳止泻、生津止渴等方面的功效来阐释张仲景运用葛根的思路，这些观点都有一定的理论依据和临床实践基础，但在理论和临床上存在不少的疑点，部分医家论述仲景葛根功效时有些牵强附会，甚至自相矛盾。如：葛根汤治疗下利，通常以解肌发表、升阳止泻来解释葛根在该方的作用，但是很难解释葛根在葛根汤用于治疗“痉病之刚痉”；若以升阳止泻功效来解释葛根在葛根芩连汤中的作用，那么很难解释张仲景《伤寒论》34条原文描述“喘而汗出者”之喘；更加难以理解奔豚汤之“气上冲胸，腹痛，往来寒热”深层次的病机等。

基于葛根传统的功效来解释张仲景葛根系列方剂有诸多牵强附会之处，笔者反复研习成都中医药大学陈潮祖教授筋膜理论而茅塞顿开。笔者就筋膜理论探讨张仲景葛根剂的运用思路探析如下。

1.筋膜理论概述

有关筋膜理论，《素问·痿论》早有论述：“肝主身之筋膜。”《素问·调经论》曰：“五脏之道，皆出于经遂，以行气血，血气不和，百病乃变化而生，是故守经遂焉。”陈潮祖教授对“筋膜”理论的总结和阐述、创新等方面做了大量的研究工作，总结了历代医家关于筋膜的零碎记载，较为完整的阐述“筋膜”的物质基础及生理功能、病理表现、治疗方法。（详见《治法与方剂》一书）

筋膜结构：陈教授认为，筋膜遍布全身内外上下，大至脏腑形骸，小至微小细胞，均由筋膜连为一体。肝主筋膜，体表筋腱，三焦膜腠，五系经遂，都由筋膜组成。

筋膜生理功能及病理类型：陈教授认为，筋膜主司运动，不张不弛，才属正常状态。如果发生病变，不外痉挛、松弛、破损、增生、硬化五类病变，这类病变皆从肝治。其中五系经遂，三焦膜腠是气血津液精升降出入与废气、废水、糟粕外泄之路。筋膜痉挛、松弛、破损、增生、硬化，都可引起气血津液精升降出入与废物外泄失常。

引起筋膜挛急的病因病机：陈教授认为，人居天地气交之中，寒热温凉，四季交替，经筋逢寒则挛，所以痉挛病变最多。筋膜，经遂挛急，影响气血津液升降出入，即成病态。陈教授总结出引起筋脉挛急的3个主要原因：因寒、因热、因虚，其中因寒最为多见。筋膜挛急的治疗方法：陈教授提出一方面针对寒、热、虚，采用散寒、清热、补虚之方药以除病因；另一方面针对寒、热、虚导致筋脉挛急的病理表现，采用解痉缓急之治法，常用药物如芍药、甘草、大枣、葛根、木瓜等。

2.从筋膜理论解读仲景葛根剂五方

笔者深受陈教授筋膜理论启发，在实践的基础上发现，临床诸多病证可以从筋膜理论来进行解释，现概述如下。筋膜连及五脏六腑经遂、皮肉筋骨脉、皮毛诸窍等，沟通表里内外，运行气血津液精五大类基础物质。当外感六邪或疫毒之邪，内受情志、劳倦、饮食等因，皆可以导致五脏六腑经遂挛急。因五脏六腑自身的生理功能之差异，故五脏六腑经遂挛急的表现更是迥异。

在脑窍表现为：眩晕，风靡，甚至癫痫狂证；

皮肤腠理筋膜挛急可以表现为：风丹瘾疹；

在经脉筋膜挛急表现为：疼痛、抽搐、麻木、奔豚等；

肺系筋膜挛急表现为：咳嗽、喘证、哮证、声嘶等；

脾胃筋膜挛急可表现为：呕吐、腹泻、腹痛等；

心系筋膜挛急表现为：心悸、怔忡、胸痹、心痛等；

肾系筋膜挛急导致：淋证、遗精、早泄等。

总结张仲景用药心法不难发现，仲景缓急止痛常用药物有甘草、大枣、芍药、葛根、乌梅等品，这些缓急之品药性有缓急之分，伸景往往根据病情轻重缓急来选择，或者组合选择，大枣、甘草最为常用，针对一般的筋膜挛急；芍药、甘草组合（即芍药甘草汤）通过重用芍药（四两）具有较强的解痉之功，针对病情较重；在芍药、甘草、大枣组合的基础上，加入葛根（张仲景葛根五方皆是如此配伍），解痉缓急之功大大加强，针对病情甚重、病情紧急的病证——如颈项强痛、痉病等。

笔者尝试从筋膜生理功能及病理表现来阐释张仲景葛根系列方剂证治机理，认为张仲景运用葛根的主要作用是解痉缓急：即缓急以止痛、缓急以止呕、缓急以止泻、缓急以平喘；在临床实践中重视筋膜理论的运用，在结合病因、病位基础上，配合解痉缓急之法，往往可以获得事半功倍之效。

2.1缓急止痛

不管是外感风寒之邪，还是“惊恐”之情志因素所致机体筋膜挛急，均会导致运行于经遂中气血津液精五大类基础物质出现升降出入异常，最常见的临床症状表现为疼痛：外感病中表现为“头痛，身痛，腰痛，骨节疼痛”“颈项强痛”“项背强几几”“身体强”“口噤不得语，欲作刚痉”；内伤杂病中表现为“奔豚”，”腹痛”“脚挛急不得伸”等。

在治疗上，如果感受的是风寒之邪，首先针对风寒之邪选择麻黄、桂枝解表发汗以除病因（体质结实之人用麻黄，后世医家称为“麻黄体质”；体质较弱之人用桂枝，后世医家称为“桂枝体质”）；其次，针对筋膜挛急之病机，仲景往往在针对病因的基础上配伍缓急之品：甘草、大枣、芍药、葛根加强解痉缓急之功。如此配伍思路，正是葛根汤、桂枝加葛根汤治疗“项背强几几”“刚痉”，奔豚汤可以治疗奔豚证“腹痛”之机理。

根据仲景葛根缓急解痉止痛之机理，笔者临床上广泛地运用葛根汤、桂枝加葛根汤治疗外感风寒性质的头痛或风湿痹痛，效果在川芎茶调散、九味羌活汤之上，常用加减如下：兼有阳虚者，加入细辛、附子（即合入麻黄附子细辛汤）加强助阳散寒止痛；兼有气虚者，不用麻黄（即桂枝加葛根汤），加黄芪益气（笔者称之为黄芪葛根汤）；兼有寒湿者，加入白术（或苍术），薏苡仁，茯苓之属，即合仲景麻黄加术汤、麻杏苡甘汤之意，加强解表祛湿止痛；疼痛甚者，加入全蝎、地龙，蜈蚣等虫类药，加强解痉止痛。

2.2解痉止呕、止泻

不论是感受风寒之邪由表及里，波及到了胃肠，亦或是太阳病误治，外邪入里化热入阳明，皆可导致胃肠筋膜挛急，最常见的表现为呕吐、腹泻，即仲景所言之“太阳与阳明合病，必自下利”“太阳与阳明合病，不下利，但呕者”“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止”等表现。张仲景皆采用葛根汤，葛根加半夏汤，葛根芩连汤来治疗。若是风寒之邪，仲景常用麻黄、桂枝解表散寒；葛根配伍白芍、甘草、大枣等缓急止呕、止泻。

2.3解痉平喘

内外之因导致肺之气道筋膜挛急，临床即可表现为咳嗽，喘证、哮病。张仲景处理此类病证，往往是在常规的辨证处方中配伍了缓急解痉之品，如芍药、甘草、五味子、大枣、葛根等，用于解痉以止咳喘。葛根芩连汤条文中，外感风寒之邪入里化热，内迫大肠（大肠筋膜挛急）出现下利，上迫肺系气道肺系筋膜挛急）故可见“喘而汗出”，故黄芩、黄连清热，燥湿，解毒以除入里之热；葛根、甘草即缓急解痉平喘、止利。从解痉平喘功效既合理的解读了《伤寒论》条文，清晰地阐述了葛根芩连汤用于治疗肺系疾病的喘咳机理。

3.葛根缓急解痉的临床拓展运用

3.1解痉治呃

呃逆之证，多由膈肌痉挛所致，笔者认为呃逆就是膈肌筋膜挛急，其治在肝。如果是风寒导致的呃逆，笔者在临床上采用葛根汤、葛根加半夏汤来治疗同样获效，疗效功同丁香柿蒂汤；若因内热导致的膈肌筋膜挛急导致的呃逆，亦常用葛根芩连汤来处理；若因惊吓、惊恐或情志所致，有奔豚证表现者，则选择奔豚汤主之。临床还可以加入僵蚕、蝉蜕、地龙、全蝎、蜈蚣等虫类药加强缓急解痉止呃逆之功，常可以提高疗效。

3.2解痉止痒

急性痒疹疾病，如急性荨麻疹、湿疹等，笔者认为机体感受外邪，客于腠理毛窍三焦之间，导致局部皮肤腠理气郁津停，三焦筋膜的挛急所致。气郁化热，局部皮肤发红，自觉有发热感；津停则表现为皮损渗水，或者丘疹，或肿胀；筋膜挛急表现为瘙痒不已。

笔者常用葛根汤、葛根加半夏汤来处理一些过敏性疾病，急性发作属于风寒性质获得较好的疗效。葛根汤中麻黄、桂枝解表发汗以除风寒之因；芍药、甘草、大枣、葛根缓急解痉以止痒；麻黄、半夏、生姜以调津除局部之水湿。临床所见，部分过敏性疾病容易导致腹痛、腹泻、呕吐等症状正是张仲景葛根汤“下利，呕吐”之症，如过敏性紫癫胃肠型），有葛根汤、葛根加半夏汤方证表现者，笔者常用该方来治疗，可谓药简力专，疗效可靠。

3.3解痉利小便

张仲景用解痉之法来治疗小便不利的例子甚多，如真武汤中的芍药“利小便”，历代医家只言其“利小便”功效，对于芍药如何利小便之机理阐述不清，含糊其辞。如从芍药的解痉缓急思路来阐述便可迎刃而解：芍药利小便不是针对一般的小便不利，而是针对出现了肝经筋膜挛急的小便不利——临床常表现为疼痛较甚、症状急迫、脉弦者。足厥阴肝经绕阴器，肝经筋膜挛急，就会导致小便不利，故在辨证的基础上，加入缓急之品，常可明显提高疗效。笔者临床上常用四逆散、大柴胡汤加大剂量葛根来治疗泌尿系统结石急性发作时导致的石淋；用奔豚汤治疗抑郁症或者精神分裂症患者的尿频、癃闭；用葛根汤或葛根加半夏汤治疗急性肾小球肾炎风水之少尿、癃闭。

综上所述，笔者近年通过研习陈潮祖教授的筋膜理论，在《方剂学》教学上突破了君臣佐使传统解释方剂的方法，深受学生欢迎，获得了较好的教学效果。在临床上，运用筋膜理论，灵活选择解痉止痛、解痉止呕止泻、解痉平喘、解痉止呃、解痉止痒、解痉利小便等方法，广泛运用于内、外、妇、儿各科疾病，明显地提高了临床疗效，拓展了临证思路，值得进一步深究。'

编辑：袁韬