第284条 少阴病,咳而下利,谵语者,被火气劫故也,小便必难,以强责少阴汗也。
283条讲阴盛阳虚,本条讲阴虚小便难。
“少阴病,咳而下利,谵语者”,“少阴病,咳而下利”,少阴本热而标阴,或从本化而成少阴热化证,猪苓汤证,参319条:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之”。或从标化而成少阴寒化证,真武汤证,参316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。咳,加五味子、细辛、干姜。小便不利,加茯苓。下利,去芍药,加干姜”。但是,这个患者可能是少阴寒化证,还有恶寒的证候,医生用了火劫之法迫汗,出现谵语。
本条历来颇多争议,康平本不承认283至300条为原文,而认可宋本伤寒论的注家,意见也不统一。比如成无己认为“咳而下利,里寒而亡津液也”,咳与下利是火劫之前的少阴病,谵语是火劫之后的坏病。而曹颖甫认为“惟咳而谵语,则为少阴证所本无”,将“咳而下利,谵语者”,改为“下利,咳而谵语者”,他承认少阴病会下利,不承认少阴病可以出现咳与谵语,咳是火劫后的变证。“燥热迫胃中津液外泄,则胃热上蒙脑气,昏暗而为谵语”,谵语是火劫发汗误伤阳明胃中津液所致。那么,少阴病能否出现咳?火劫少阴能否出现谵语?
《灵枢·经脉》:“肾足少阴之脉……是动则病饥不欲食,面如漆柴,咳唾则有血,喝喝而喘”,少阴病不但可以出现咳唾,而且严重的会痰中带血,或伴随喘促,猪苓汤与真武汤之加减法都证实了少阴病可以出现咳。
《素问·血气形志》:“夫人之常数,太阳多血少气,少阳常少血多气,阳明常多气多血,少阴常少血多气,厥阴常多血少气,太阴常多气少血”。“阳明常多气多血”尚且受不得火劫,“少阴常少血多气”更受不得火劫。《灵枢·经脉》:“肾足少阴之脉……其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本;其支者,从肺出络心,注胸中”。尤在泾说“肺主声,心主言,肝主语,然由足少阴肾气之所发”,火气上迫心肺,心气心阴被劫,不需假手阳明,就可出现谵语。
“被火气劫故也”,这是指出少阴病出现谵语的原因,火劫误治,首见于太阳篇110条、111条、112条,少阴病不可发汗,即便是少阴发热,必须用麻黄剂发汗,也要用附子固里,即使出现恶寒,也是里寒,不可当外寒来治,火劫非但不能愈病,反而更竭其阴。
“小便必难,以强责少阴汗也”,少阴病恶寒,若误认太阳病而以火劫之,虽汗出亡阳而在内之阴寒亦不能去,这是强发少阴之汗的缘故。火劫发汗伤津液则谵语,津液虚,小便无源则小便必难,此为火劫之坏病。
第285条 少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。
1.吴谦认为:“少阴病但欲寐,若脉细沉微,是邪从寒化也。今脉细沉数,乃邪从热化也,即有发热,亦是将转属阳明”,脉数必须有发热吗?
2.刘渡舟刘老认为:“第285条与第286条是对比的。脉细沉数为阴虚。少阴阴虚与阳虚,皆不可发汗”,那麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤为什么可以发汗?
3.胡希恕胡老认为:“少阴病它是个表证,这个表证它不能拿太阳病的发汗法子来发汗,同时要是脉沉了,这微发汗也不对,它后头有呀,用火攻不可以,尤其到已经脉沉,它这个病已经入里了,太阳病不能发汗,少阴病也不能发汗”。如果“少阴病它是个表证”,那“脉细沉数”是表证还是里证?
4.脉迟为寒,脉数为热,有热为什么“不可发汗”?
5.薛慎庵认为:“人知数为热,不知沉细中见数为寒甚,真阴寒证,脉一息七八至者,尽概此一数字中,但按之无力而散者,宜深察也”。脉数到底是热还是寒?
6.本条文最可能是什么方证?应该温之还是清之?
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