以前,有洋专家辅导我们围手术期质量管理,对于手术知情同意项目,强调不仅要告诉病人为什么要做这个手术,还要告知手术的成功概率和风险概率,最好有量化的说明。
这个当时我感觉很没有可操作性。因为并不是所有的手术都有成功的概率数据,更没有风险概率了。你做一个阑尾手术,有几成把握,还可以凭经验估算一下,但问你发生严重并发症比如心脏风险的可能性有多大,你敢说吗?你凭什么说?
直到今天,我学习了UpToDate上相关内容,才搞清楚当初洋专家们建议的内涵所在。
虚拟一个病例:患者,女性,70岁,既往有冠心病史,做过心脏支架,长期服用ACEI、β阻滞剂,现心功能2级,要做结肠肿瘤手术。
请问:其心血管风险具体如何?
临床上遇到这种情况,一般医生都会做术前评估,心脏功能必然是其中的重点,起码要做心电图,心肌酶,有的还要做心功能、彩超。然后,告知该病人的心脏风险很大,术中术后发生心梗、心衰、心律失常、心源性休克等各种可能,这些都写在手术知情同意书上,愿意冒这个风险就签字,不签字就不做手术。
同时,我们在手术风险里决不仅仅只有心脏风险,还有很多很多的风险,如麻醉意外、术后感染、大出血、神经损伤、电解质紊乱、血栓形成、肺栓塞......一排排地列着,对于不懂医的人,实有九死一生之恐怖感,手术没做就吓个半死。
这并不是最好的知情同意。
最好的知情同意,手术风险是可以量化的。
比如,心脏风险(即围手术期发生心衰、心梗、休克、心律失常、猝死等严重事件)是可以通过评估,量化出来的。
量化需要使用工具,有很多,欧美指南中常推荐的一个是RCRI(改良心脏危险指数评分),如图,它考察六个重点指标。
以本例来计算:结肠手术属于腹腔内手术,高危,1分;冠心病装过支架,1分;有慢性心衰史,1分;合计3分,心脏危险属于最高级4级,手术发生心脏并发症的概率是11.0%。
这种精确的风险评估非常治愈啊!
它与那种笼统的风险评估给人的感觉是完全不一样的,病人会很自然地与结肠肿瘤不做手术的风险进行权衡,最后做出正确的选择,可能还是选择做手术,因为肿瘤能做手术而不做,无异于直接自杀。
但如果是胆囊、阑尾等手术呢?是否值得冒11.0%的的风险?那就不一定了吧。
我查了一些资料,欧美都有非心脏手术术前心脏风险评估的指南,介绍有各种基于大量循证研究的工具,每一种工具都有数据来支撑其敏感性和特异性,以及各自的适用范围。
但是非常遗憾,我没有找到中国的指南(也许有,而我没有看到)。所以我们看到的是,虽然我们也做术前心脏风险评估,却流于粗糙和形式,往往不能把真正的风险给评出来,因围手术期的心血管事件而导致的纠纷时有所见,而且不断重复,令人遗憾。
无论如何,治疗目标、治疗决策,和治疗风险评估,量化这个理念都是先进的,值得引进的。
好像马克思曰过:一种科学只有在成功地运用数学时,才算达到了真正完善的地步。
临床医学虽然还远不是完善的科学,也应该尽量多地运用数学吧。,循证尤其离不开数学。
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