作者丨河北医大二院会务
来源丨医学界消化肝病频道
中华医学会消化内镜学分会常委、河北省医师协会消化内镜医师分会主任委员、河北省医学会消化内镜学分会前任主任委员姜慧卿教授将2016年欧洲胃肠道内镜学会(ESGE)发布的《ERCP乳头插管和括约肌切开术》指南与自身多年的ERCP临床经验相结合，深入浅出的为大家解析了多项困难插管技巧。
选择性插管
ERCP插管包括选择性胆管插管和选择性胰管插管。选择性插管是ERCP一切操作的开始，也是ERCP最难的技术，插管成功是ERCP整个诊疗过程成功的前提。
壶腹部胆管胰管解剖结构
深入了解掌握壶腹部胆胰管汇合的解剖结构变异，是进行ERCP成功插管的基础。在插管前仔细观察乳头形态，辨别胆胰管汇合类型，为插管选择正确的“对点”位置和“对线”方向。
选择性胆管插管和胰管插管
胆管插管：胆管在乳头的开口多位于乳头左上方，插管时导管由其下往上插向11-12点方向，沿乳头在肠内的突起走向；胰管插管时导管垂直于肠壁，插向1-2点方向。
困难插管的定义
对于具备≥80%乳头插管成功率的ERCP医师，如果出现以下一种及以上情况时考虑为困难插管：在试图插管过程中与乳头的接触次数超过5次；在清晰地看到乳头后，试图插管的时间超过5分钟；超过1次的意外胰管插管或胰管显影。
导丝引导插管
多年前，在我们开展ERCP的初期，多为造影剂引导插管。目前，导丝引导插管被认为具有明显提高插管成功率、降低并发症的优势，已经得到广泛认可及应用。
胰管预留导丝胆管插管术
对于初学ERCP的内镜医师，可能在导丝引导插管时导丝意外进入胰管的时候较多，这时候不要担心，建议胰管留置导丝，应用“双导丝”法进行选择性胆管插管，可提高插管成功率。如果导丝多次意外进出胆管，建议胰管置入塑料支架预防ERCP术后胰腺炎。
活检钳辅助插管术
在某些病人，尤其是老年患者，乳头上的黏膜皱襞松弛，当应用切开刀插管时，稍用力就容易时乳头变形、胆管轴向扭曲，造成插管困难。这时，可借助活检钳牵拉乳头附近黏膜的方法，将乳头“取直”，再应用较直的导管插管可帮助完成选择性胆管插管。但由于内镜钳道内同时放置了插管导管和活检钳，对内镜下调整导管方向带来一定的操作难度。
胆道括约肌预切开术
在困难插管时，可应用针状刀由黏膜层逐层将胆管括约肌预切开，暴露出胆管，再进行选择性胆管插管。该技术具有较高穿孔及出血的风险，需要经验丰富的ERCP医师完成。当然，已经熟练掌握ESD技术的内镜医师可能也具备实施的能力。对于已经进行乳头括约肌预切开的患者，即使第一次ERCP插管不成功，间隔2-3天再次进行胆管插管的成功率也会提高。
经胰胆道括约肌切开术
对于乳头较小的患者，插管时导丝容易误插入胰管，则需考虑经胰胆道括约肌切开术，即胰管留置导丝，在导丝引导下应用弓形切开刀向11点方向切开胆胰管间的隔膜，切开后再次选择性胆管插管。经胰括约肌切开的患者，应预防性置入胰腺塑料支架。
乳头括约肌切开术（EST）电流模式的选择
括约肌切开应用混合性切割而非单纯电流切割，能降低中度出血的风险。
单纯乳头球囊扩张术
主要应用于年轻患者，为了保留其乳头括约肌功能。单纯球囊扩张术可帮助完成胆管结石直径小于0.8 cm的取石操作。
胰管括约肌切开术
对于有些胰管结石或胰管狭窄的患者，可以考虑进行胰管括约肌切开，不推荐同时常规胆管括约肌切开。另外，此项技术建议用于有明确证据证明同时存在胆道梗阻和Oddi括约肌功能障碍的患者。
壶腹周围憩室患者的插管
壶腹周围憩室（ periampullary diverticulum，PAD）且插管困难的患者，建议在胰管留置导丝或置入支架后，“取直”乳头，再次导丝引导插管，必要时行乳头括约肌预切开术或针状刀乳头开窗术。PAD行EST是安全操作措施。PAD无法实施EST的大结石患者可EST联合内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD），或单独行EPBD而取出。
“小乳头”的括约肌切开术
对此类患者进行乳头括约肌切开时，应采用向肠腔牵拉切开刀的方式，避免向胆管内推进切开刀切开，这样容易导致切开深度过深而穿孔。这些年，随着乳头括约肌球囊扩张术的开展，采取“小切开”结合球囊扩张的方法，能够降低穿孔的风险。
顺行性导丝辅助胆管插管
超声内镜引导下，经胃经肝或经十二指肠穿刺进入肝内或肝外胆管，将导丝顺行通过乳头留置于十二指肠肠腔，然后再进十二指肠镜，导丝引导下将造影导管或切开刀插入胆管，完成ERCP操作。该技术于2004年报道，具有较好的前瞻性研究结果。对于标准逆行性插管不成功的患者，建议应用此项技术。
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