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保险内幕!理赔时,保险公司是如何调查你病史的?

保险调查是保险公司为防范风险的一种重要手段,每个保险公司都有自己的调查队伍,调查模式非常成熟。一些没有保险意识的人会故意隐瞒病情,其实这种方法很小儿科。想知道保司是怎么调查你的吗?本期揭秘后希望大家在投保路上不要隐瞒自己身体真实情况了!

理赔调查都查什么

保险调查人员要收集、整理保险事故有关的材料,核实保险事故的真实性,辨别保险欺诈,保护诚实投保人的利益。所以为了避免保险欺诈,理赔调查既要核实事故真实性,也会调查既往病史。

保险公司如何获取病史记录

保险公司有以下3个渠道获取病史记录:

社会医疗保险

(包括城镇居民医疗保险、新农合等)

医院、体检机构查询记录

其他保险公司了解理赔、投保记录

社保卡详细记录了住院、门诊、药房买药等信息。所以,再一次提醒大家,自己的医保卡不要交给别人!如果有和重疾有关联(如高血压)的购药记录,会成为核保和理赔的隐患。

我国现在已经实施了电子病历,门诊病历保存不少于15年,住院病历保存不少于30年。这些病例详细记录了病人的信息,而且记录相互印证,往往牵一发而动全身。这就进一步制约了骗保。

什么样的人会被严查

同样是理赔调查,也会有保单会进行更认真全面的调查。保险公司会根据理赔金额的大小、理赔申请的时间(出险时间和报案时间相隔太久)、骗保的可能性(投保日期和出险日期相隔太近)、来决定是否严格调查。

为什么投保时不查?

很多人会觉得,保险公司收钱的时候不调查,等我要理赔了你跑来调查我病史了,实在坏得很!

大家购买保险毕竟买的多,出险的少,如果对每个投保人都做保前调查,最起码把他的生活区域、工作单位附近医院、大型体检机构、能查到健康情况都查一遍。还要查家庭财务情况、有没有巨额外债、是否有不良行为记录等,进行“地毯式”搜索,工作量巨大,人力成本非常高。这个成本还是会摊到保费里的,保费价格还要进一步增加。

所以,保险公司只会针对部分保单进行重点调查、随机抽查。重点调查的对象是高保额,保额和财产状况不匹配,健康告知有异常等情况。

其实说到底,对于我们消费者来说,只要在投保时如实告知,就可以在投保前尽量避免理赔纠纷的发生,保险调查对诚实的投保人没有影响。

如实告知需要告知到什么程度

1.没告知,但是体检通过了行吗?

这种情况最近经常碰见,如果客户已经知道自己身体有一些小问题,如慢性病史,有些保险销售人员在投保时帮助客户隐瞒病情,引导客户上高保额,超过免体检保额,保险公司就会通知客户来体检,与此同时,客户接受了保险公司的体检,最后标准体承保了。这种情况下,是否意味着保险公司认为被保险人符合购买保险的资格!答案是:NO!!!

指定体检不能磨灭病史的重要性,另外,有的指标再一次体检中可能正常,单单通过一次体检的判断是片面的,最后客户如发生风险,可能完全得不到理赔

2.今年的体检和前几年的不一样,去年的异常项可以不告知吗?

答案是:看实际情况;

有一些身体的常规指标,会随着生活习惯的变化而变化,比如关于体重BMI这项指标,通过合理的锻炼都能达到增肥或减肥的目标。这类常规体检指标,最好是半年内的体检结果;

另外一些特殊情况,比如现在最常见的甲状腺结节,子宫多发性肌瘤。医学上来讲,都是比较难消失的,投保时,请将之前两次的检查结果都上交,把情况说清楚,剩下的就交给核保部判断吧。

最后,给大家提个建议:

秉承诚信原则,如实告知投保的询问项目。其实如实告知并不一定会影响正常承保,既往病史已经治愈的话,是不会影响承保的,对于这些也不必过于紧张。但如果投保书故意隐瞒病史,又被保险公司查出来,那么保险公司是有权利拒绝给付保险金的。

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