漫谈麻黄汤
末流郎中
在五版教材的方剂里，麻黄汤是第一个方子。这个麻黄汤，大家太熟了。因为它出自中医临床学的奠基著作《伤寒论》。
原方在《伤寒论》里，见宋本第35、36、37、51、55、235条。
其组成为：麻黄（去节）三两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）一两，杏仁（去皮尖）七十个。
其用法为：上四味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝将息法将息。
麻黄汤是个强有力的解表发汗药。冉雪峰先生独具慧眼，曰其有推荡九窍之能，非徒解表。是心得之语。麻黄如此强大，正确使用就非常重要了。用的好，走马医伤寒，还真的不是吹的，确实可以做到。当然辨证必须要对。
教材里讲，麻黄汤发汗解表，宣肺平喘是对的。主治外感风寒，恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。至于《伤寒论》里的描述，大家可以去读一读。这里就不抄原文了。
教材的解释，是风寒伤人肌表，毛窍闭塞，肺气不宣，营气涩而不畅，所以外见恶寒发热，头痛身疼，无汗，脉浮，内见喘逆。这个描述是非常对的。并认为，麻黄入卫，桂枝入营，俱皆上行而散，杏仁降肺气，散风寒，与麻黄一宣一降，增强解郁平喘之功。甘草缓和麻桂的峻烈，并具佐使之义。这个说法，对常规状态下，理解和运用麻黄汤已经够了。
当然，以麻黄二字名汤，是高度强调麻黄在该方中的地位。
千金麻黄醇酒汤，治黄疸。讲到用法时，说冬月用酒，春月用水。此中有深义，酒并具活血化瘀，辛温发散之能。龚廷贤氏还在《药性歌括四百味》里讲这个酒能“消愁遣兴”，其实酒的活血化瘀辛温发散之能，强化了肝的疏泄条达之力，所以就解郁消愁了。再配合麻黄的发汗和合理运用时的利尿，这就是活血化瘀的基础上，汗尿两解，那么湿邪就去除了。
在《金匮要略》里，23条讲水气病时，讲到一个“里水”，身疼不明显而表实无汗的，用麻黄甘草汤。这足以说明冉雪峰夫子眼光的正确性。甘草守中护正，麻黄推荡九窍，这是真章。
扯远了，说回《伤寒论》。宋本64条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。这是发汗过多亡血，血不养心。桂枝甘草汤由桂枝四两，炙甘草二两组成。三升水煮取一升，去滓顿服。用量还是不小的。
麻黄汤里，桂枝二两，炙甘草一两。四比二和二比一，是一致的。那么，麻黄汤里的桂枝甘草，就具备了桂枝甘草汤的功用。那么可否理解成过汗亡血的预防措施呢？我个人认为是可以的。
杏仁桃仁这类药，处方时常见去皮尖，为什么呢？除了煎药时容易煎出以外，去皮是为了达气分而不伤表。去尖是为啥呢？主气分的药只可稍入血分，不可入血太深，反伤气分之效能。杏仁去皮尖之义在此。杏仁甘草和桔梗配合，是个疏风散邪的巧妙组合。桔梗宣肺气而通行三焦。
那么桂枝杏仁甘草呢？朱良春先生认为桂枝可疏肝解郁。这三个药合起来，疏散风邪更霸道，其运用难度大于杏仁桔梗甘草这个组合。黄元御说肺恶桂枝，他指的是什么呢？怕热化。如果患者肺气闭塞，要慎用的。而麻黄汤证是太阳伤寒，表气闭塞，郁迫于肺而致于喘咳，和肺腑直伤这是有区别的，不能不注意。
讲了这么久，可能把人搞糊涂了。那么，就总结一下吧：桂枝甘草，护心血而慎防过汗，其行营血是也。合杏仁则大可疏散风邪。而杏仁肃降肺气，麻黄通宣肺气，二者相合，大具升降表散之能。所以麻黄有两个方向，一个是配护心血的桂枝甘草，使开泄不使过度；一个是配肃降的杏仁，合而有升降宣散之能。
至于麻黄汤的利尿功能如何理解呢？太阳膀胱，州都之官，这是麻黄桂枝气化运行的结果。有人讲桂枝降冲逆，也是有道理的。因为它能鼓舞膀胱气化。大家看看桂枝加桂汤，自然就不迷糊了。
当然，中医里的辨证方法很多。如果从五行辨证来看，麻黄复金气之能，而正金自生正水，正复则邪当去之，那么，正水生而邪水外祛，就表现为利尿了。由于个人禀赋不同，有服麻黄汤不汗出，而小便利，热退病解的情况，这个也就不难理解了。
个人浅见，只供参考。欢迎批评指正。
末流郎中5月26日凌晨2点
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