编者按：
突然看到有同道在讨论冠脉穿孔时封堵办法，其中谈到了明胶海绵，现将明胶海绵的材料特性、制备与使用方法概述一下。时间紧迫，草草动笔，谬误之处还望同道留言指正。
突然看到有同道在讨论冠脉穿孔时封堵办法，其中谈到了明胶海绵，现将明胶海绵的材料特性、制备与使用方法概述一下。时间紧迫，草草动笔，谬误之处还望同道留言指正。
本文主要参考了Vascular embolotherapy：a comprehensive approach(Jafar Golzarian， Shiliang Sun， Melhem J. Sharafuddin， A.L. Baert)，国内有中译本（王峰教授主译），本文对中译本有关章节进行了部分摘抄，如有侵权，请联系本人及时删除，谢谢。
明胶海绵是一种无毒、无抗原性的非水溶性止血材料，由提纯的皮明胶（非抗原糖类）制成，其化学成分中三股螺旋结构已被破坏，相对分子质量分布较宽，从几万到十万不等，且不具备生物学活性，是常用的可降解、可吸收性栓塞材料。
明胶海绵是外科常用的止血剂，也被广泛应用于各类介入手术中作为栓塞剂使用。
明胶海绵可以根据需要切割成任意大小的碎块，具有制备方便、价格低廉、栓塞可靠、安全有效、有优良的可压缩性和遇水再膨胀性。
明胶海绵可促进血栓形成，发挥止血作用。Correll和Wise最先报道明胶海绵止血性能并首先在外科手术中应用。
1964年，明胶海绵第一次作为血管内治疗材料栓塞外伤性颈动脉海绵窦瘘。此后明胶海作为栓塞材料，成功治疗了很多疾病，如肾细胞癌术前治疗、骨癌、胃肠道出血、胆道出血、外伤所致动脉损伤。
研究发现，明胶海绵通常在栓塞后7～21d内被吸收。但是，当用于外科手术止血时，置入伤口2～12个月后发现明胶海绵仍未被吸收，因此，不同的使用环境可能会影响栓塞材料的降解时间。
传统的观点认为明胶海绵是一种中期栓塞材料，因为一段时间后栓塞的血管可以再通。既有文献认为其是临时栓塞剂，也有文献认为其是永久栓塞剂。
在动物实验中，明胶海绵栓塞后再通时间为3周到4个月。Bracken等发现，在2名肾细胞癌病人接受栓塞治疗后第5个月和第6个月动脉再通。然而，也有结果显示明胶海绵栓塞后可持久闭塞血管。
笔者在使用过程中有几点心得：
1.再通与否、再通时间，与颗粒大小有关、与栓塞密实程度有关。
2.明胶海绵是传统半永久性栓塞剂，再通与否，其实就是再通与血栓赛跑。
3.过于细小的颗粒能够进入末梢导致无法再通，过于密实的海绵可以导致局部过厚无法再通。
4.一般来说是2～4周会开，也有1～2天就开的，也有永远不开的。
而Jander和Russinovich发现，能否达到永久性栓塞与明胶海绵的用量相关，如果出血血管被明胶海绵致密栓塞，闭塞将是永久的。
其实不难理解，除了机械性栓塞机制外，海绵的网状结构能够被红细胞填充，引起纤维蛋白原沉积，形成血栓。
但也有人认为是明胶海绵进入血管引起的严重炎症反应可引起血管壁纤维化和其他改变，造成长期的闭塞。
组织学研究表明，明胶海绵造成动脉壁急性全层坏死性动脉炎，产生水肿，破坏内弹性膜。在栓塞后6d内出现急性炎症反应、异物反应及巨细胞反应。
这些反应可诱发血栓形成，数月后仍可见残余血栓。不过Light和Prentice认为，明胶海绵所致的细胞炎症反应在30d后缓解，第45天没有发现明胶海绵或血栓，这就是把明胶海绵归类为临时性栓塞材料的根据。
明胶海绵虽好，也不要过度高估哦
文献报道，采用明胶海绵栓塞可产生缺血性及感染性并发症。
缺血并发症与栓塞材料直径过小有关，早期有使用明胶海绵粉的病例，产生与液体栓塞剂如碘油、无水酒精类似的广泛末梢栓塞效果，出现组织严重缺血坏死。
感染性并发症可能是由于明胶海绵内的气泡可以为需氧微生物生存提供条件。应尽量避免明胶海绵长期接触污染的空气。
再有，就不单单是材料的问题了。
您知道我最怕的是什么？会用了明胶海绵，却还是好多术者不会看图，判断不出穿孔性质，辨别不清穿孔处位于心肌内、心包腔、心腔内。
有的穿孔漏到心室了还敢打小颗粒，右室还好，如果漏到左室，敢打颗粒？非来个大面积脑梗不可。
没开玩笑，绝非危言耸听。
明胶海绵产品目前有2种：
成品明胶海绵颗粒（也有科室剪成颗粒后再高压消毒后使用，一般此种海绵的降解时间会延长很多）和可以被剪成不同形状的明胶海绵片。
明胶海绵和PVA一样，X线下不可见，注射前需要与造影剂混合成海绵粥，而海绵粥尽量不要加水，加水会分层，使得海绵粥变得清汤寡水，改变了原有的均匀悬浮特性；海绵粥也不要过稠，太稠会堵管。
对了，还有三个方面需要注意：
1.不要用5ml以上的注射器，2ml或1ml足矣，压强大，推力可控；
2.不要打太多，打打看看，过犹不及，尤其不要使非穿孔血管被误栓塞，导致严重不良后果；
3.太靠近重要分支的，尽量不要反流，手术节奏一定要稳当，耐住性子。
有的单位也会有明胶海绵粉，直径太小，可栓塞远端动脉末梢，易导致严重缺血坏死，不再赘述。
由明胶海绵片剪成的小块或颗粒会比明胶海绵成品颗粒的直径大，从而会栓塞更近端的动脉。
而刮出的海绵沫沫，则大小不一，难以估测。
一句话：
颗粒大些，会栓塞近段，会再通，会堵管；想要栓塞末梢，颗粒尽量小，又会疼，会缺血坏死。
制备明胶海绵粥的方法：用2个注射器通过三通来回混合，也可以直接用10ml注射器暴力抽吸推出，反复数次即可，目的是排空气泡，混匀海绵粥。
市面上的明胶海绵多数是明胶海绵片，处理明胶海绵片有不同的方式。
其中一种方法是用刀片把明胶海绵片成更薄的片（我的刀工了得，能够片成五片，有技巧的）。
然后用剪刀纵向和横向进行剪切成小块（先纵后横，逐步实施，间距均一手要稳）。
唉，
还不是为了给病号省钱么，
成品可是一丁点就一千多块大洋的，
一块海绵十几块钱能顶好几瓶的量。
另一种方法是用刀片把明胶海绵仔细刮成小块，跟刀削面时差不多，与第一种方法相比，其直径更小，且大小不一，做末梢栓塞时常常用此方法。
明胶海绵也能被撵成细长的条状，呈梭形，通常用于栓塞偏大的动脉，或者作为近段辅助栓塞以防止再出血。
无论哪种器械，大家尽量需要了解其特性后再使用，使用时不要机械的照抄他人方法，一定要自己思考体会后，在体外尝试明白或者看过别人实际应用后，再去尝试。
前晚我针对某一个病例的点评发在了公众号上，第二天删掉了，正好本文也涉及器械，再将前天原文修改后贴过来一下。
病例的对错与否，只有术者才更清楚当时的场景，才具有最直接的发言权。
我所担心的是，模仿照搬照抄成了很多术者的习惯，模仿成风，可是，大家从来不去了解原理上到底是什么样的？仅凭几个讲座就要做吗？好处是什么？陷阱是什么？优点和难点是什么？有没有深入研究，有没有严重并发症的处置方案？
因此，严正提醒：各类公号文章和网络资讯，一定要先批判再借鉴，最后选择性吸收。
重要的事情说三遍：
不要照搬照抄的模仿、
不要照搬照抄的模仿、
不要照搬照抄的模仿。
对于很多病例，我会有很多疑问，不在场所以不敢断定，但是对于非标使用器械需要了解其性能，并且提前有并发症预案。
我自始至终很固执的认为，保证患者安全是第一位的，炫技或者显得牛逼，一点也不重要。
如同CTO大师论道，张斌教授跟葛雷教授都是顶级高手，可是两位教授完全不是同一个套路，因为在他们那个顶级段位，考验的是内功、感觉，在早期规范实践的基础上稳扎稳打，才可能练就出一身武艺。
一般术者，最好还是中规中矩的按照规范和流程去实践，尤其医疗环境如此恶劣，只有严格规范才是保护大家的法宝。
请严格按照器械特性和操作常规执行，您我不了解网络上所见病例的具体场景，不可以照搬照抄，网络文章一定不是您去试验一下是否也能完美脱身的可靠依据。
有争论才能使我们进步，希望我们都会把同道们的教训转变成自己的经验，不要去踏入同一个陷阱。
对了，制备时最最关键的步骤，前面我就是不说，只有阅读完的同道，才能看到：
明胶海绵块，片成薄片后，只有捏成实心才好剪，且只能此时捏，不然会海绵片会漂的。
也一定会有同道留言：你催牛呢吧，明胶海绵怎么能片成五片，嘿嘿，左两刀、右两刀，藕断丝连不切断。
市面上很少有如此实在的干货经验了，
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