动态心电图自 1957 年发明,1961 年应用于临床,1978 年引入我国,经历了最初的单通道、双通道、三通道、12 导联动态心电图到目前的数字化 12 导联同步动态心电图发展过程。其报告解读步骤主要如下:需要查看受试者一般资料,包括临床诊断及特殊用药,分析记录开始/结束时间,监测总时间应至少 24 h。① 总心搏数:成年人 24 h 全部心搏数多在 80000~140000 次。24 h 总心搏数 < 86400 次,考虑心动过缓;> 140000 次,考虑心动过速;② 平均心率:成人 24 h 平均心率 60~87 次/分。③ 最慢心率:睡眠中最慢心率可至 40 次/分,偶有小于 40 次/分的,多为迷走神经张力增高所致。最慢心率 < 40 次/分,持续时间大于 1 分钟,需排除病窦。④ 最快心率:活动时可达 180 次/分,随年龄增加而降低。老年人运动时心率一般不超 160 次/分。最快心率 < 90~100 次,持续时间 1 分钟以上,需排除病窦。① 房早:24 h 房早常小于 100 次(或 1/1000 或 5 次/h)。频发房早(每分钟 > 5 次)是房性心动过速和进展为房颤独立预测因素。② 房速:正常人房速发生率 10%~20%,一般 3~7 个波群,心率 100~250 次/分,24 h < 3 阵。③ R-R 间期:有心动过缓症状且 R-R 间期 > 3 s 或 R-R 间期 > 6 s 需要治疗。① 室早:正常情况下,室性早搏 24 h 常小于 100 次(或 1/1000 或 5 次/h),多为单形室早,少数偶发多源性室早,QRS ≤ 0.14 s,无 R-on-T。频发室早 24 h > 500 次(或 > 5 次/分钟)。室早 24 h > 10000 次,导管消融有助于改善症状及左心功能。室早负荷(室早占记录总心搏的百分比)> 20% 为心血管病死亡高危因素。② 室速:当患者报告存在室速时,需判断其为持续性还是非持续性室速。持续性室速:单形性室速持续时间 > 30 s,或持续时间虽 < 30 s 但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预治疗。
非持续性室速:指连续 3 个及 3 个以上的室性心律、频率 > 100 次/min、持续时间 < 30 s,且血流动力学稳定、能够自行终止。一般由 3~10 个室性心律组成,心室率多在 100~200 次/min。
动态心电图所记录大多数为短阵室速,缺血性心脏病患者十分常见。少数是持续性室性心动过速,需尽快处理。用药后达到以下标准者判定治疗有效:室早减少 ≥ 70%,成对室早减少 ≥ 80%,短阵室速减少 ≥ 90%,连续 15 次以上的室速及运动时连续 5 次以上的室速消失。是指逐次窦性心搏 R-R 间期之间的差异。主要反映心脏自主神经调节的动态平衡状态,是整个自主神经系统复杂性和适应性的敏感指标,可用于判断心血管等疾病的病情,是临床预测心脏性猝死和心律失常性事件的重要指标。
目前主要分析方法有时域分析法、频域分析法、非线性分析法几种。时域分析是目前较常用方法,主要参数有:SDNN(正常窦性 R-R 间期总体标准差)、SDANN 5(整个记录中每 5 min 时段内平均正常窦性 R-R 间期的标准差);ASDNN 5(24 h 内每 5 min 节段 R-R 间期均值标准差);RMSSD(正常相邻窦性 R-R 间期差值均方根);SDNNI(正常 R-R 间期的标准差)。针对正常参考值,国内尚无统一标准,SDNN < 100 ms 提示心率变异性轻度降低,一般认为 SDNN、SDANN、SDNNI 等时域指标 < 50 ms 提示心率变异性显著降低,病死率大大增高。正常情况下,QT 女性 < 440 ms,QT 男性 < 420 ms。临床诊断长 QT 综合征的标准为 QTc 男性 ≥ 470 ms,QTc 女性 ≥ 480 ms;短 QT 综合征患者,QT 间期 ≤ 340 ms,临床上易发作房颤和心脏性猝死。可以观察 ST 段动态变化趋势图、发生的导联、ST 段抬高与下降的程度及其形态、ST 段移位持续时间、阵数等。对于缺血的诊断,ST 段压低应至少 0.5~1.0 mV(0.5~1.0 mm),在恢复至基线前至少持续 1 min,2 次心肌缺血事件的时间间隔 ≥ 5 min。可计算出 ST 段下降总负荷(TIB,ST 段下降幅度 × 持续时间),TIB < 60 mm·min/24 h,70% 预后佳;TIB ≥ 60 mm·min/24 h,提示冠脉病变广泛,近期易发生急性冠脉综合征。可评估起搏器功能,能发现短暂及间歇发作的起搏器功能障碍,能对起搏器功能障碍、起搏及自身心搏比例、各类心律失常及其严重程度做出定量诊断。结合患者病史,上图提示为单腔起搏,未见起搏未输出、未感知、未夺获,起搏功能正常。
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