【摘要】《黄帝内经》关于不寐的记载有“卧不安”“少卧”“不得卧”“不得眠”等，病因病机大致概况为营卫失常、阴阳失和、五脏失调三类。国医大师伍炳彩教授认为在辨治时应注意四点：洞悉相关病位、明辨虚实寒热、注重日常保健、加强心理疏导；临证时更是善用银翘马勃散、逍遥散等治疗失眠，每每取得较好疗效。
【关键词】不寐；《黄帝内经》；国医大师；伍炳彩；经验
国医大师伍炳彩（以下尊称伍老），江西中医药大学教授，第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。伍老年逾八旬，勤求古训，博采众方，在临床诊疗中精通脉学，善于化裁经典，灵活辨证，对于疑难重疾往往能力挽沉疴。伍老十分重视经典理论的学习，尤其对《黄帝内经》（以下简称《内经》）、《伤寒杂病论》等研究颇深。伍老也非常重视他人经验的学习，他的口袋常备本子随时记录，以便闲暇之时细细体悟，并在临床实践中加以验证和提高。笔者有幸侍诊，跟师学习，现总结伍老治疗不寐经验如下，以飨同道。
不寐，又称“失眠”，临床表现包括难以入睡、睡中易醒，醒后不易再睡或时睡时醒，亦或睡而早醒等。《内经》关于不寐的记载有“卧不安”“少卧”“不得卧”“不得眠”等。
病因病机
《内经》中有关睡眠的论述，主要见于《素问·逆调论》《灵枢·营卫生会》《灵枢·邪客》《灵枢·大惑论》等。《内经》认为，正常的睡眠与营卫运行、阴阳状态、五脏功能，甚至与阴阳跷脉等均有关联。其对失眠的病因病机的认识，可概括为以下三点。
01
营卫失常
人体营卫循行不利是不寐的重要病机之一。《灵枢·营卫生会》载：“气道通，营卫之行不失其常，则昼精而夜瞑……气血衰，气道涩……其营气衰少而卫气内伐，则昼不精，夜不瞑”。若营卫之气运行正常，卫气昼行于阳而夜行于阴，则常人昼精夜瞑。反之营卫之气运行失常，尤其是卫气在夜间不能入阴分，此则目不瞑。《灵枢·大惑论》进一步描述：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。卫气本属阳，不得入于阴则留于阳，导致阳气满，故夜晚不能寐。
02
阴阳失和
人体的寤寐状态与机体阴阳消长出入的变化密切相关。《灵枢·口问》道：“阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣”。随着自然界的阴阳消长变化，影响到人体则出现了生理性的寤寐。《灵枢·寒热病》载：“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”。当机体阴阳盛衰发生病理性变化，人体随之也会出现病理性的寤寐。《灵枢·邪客》亦云：“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚故目不瞑”。卫气滞留阳分，不能入于阴分，则导致阳气盛而阴气虚，阳盛阴虚则“目不瞑”。
03
五脏失调
依据《内经》理论，正常睡眠与五脏、五神亦密切相关。人之将寐，神必内敛，意识活动休而不作。《灵枢·本神》中明确提到：“心藏神”“肝藏魂”“肺藏魄”“脾藏意”“肾藏志”。五脏所藏之精养五神，心之血养神，肝之血养魂，肺之气养魄，脾之营养意，肾之精养志。欲使睡眠得安，必使五脏之“精有所藏”。若五脏精伤则不能藏神，神失守藏便会出现“不得卧”。
脾胃功能失职亦会导致不寐。诚如《素问·厥论》载：“阳明之厥……腹满不得卧，面赤而热，妄见而妄言”“太阴之厥……不欲食，食则呕，不得卧”。脾胃为人体气机升降的枢纽，对营卫之气机运行阴阳出入起到至关重要的作用。《素问·逆调论》亦谓之：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也”。若阳明逆，则卫气行于阳不得入于阴，出现不得卧，亦所谓“胃不和则卧不安”。《内经》中载方不多，却有一首用于治疗不寐的半夏汤（出自《灵枢·邪客》，亦谓之半夏秫米汤），即是由脾胃失和所致。
肝郁气逆所致的失眠在《内经》中也有论述。《素问·刺热》云：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧身热，热争则狂言及惊，胁满通，手足躁，不得安卧”。此不寐多由情志所伤，恼怒伤肝，失于疏泄，气郁化火所致。继而母病及子，火扰神明导致神不守舍，更见“狂言”及“惊”的神志病证。
辨证论治
结合《内经》理论和伍老的临证经验，现将不寐分为以下类型。
01
营卫不和
入睡困难，多梦易醒，晨起困倦，白天神疲，四肢倦怠，恶风汗出，时易感冒。舌淡红，脉弱寸浮。治当调和营卫，养心安神。方用柴胡桂枝汤加减。
02
阴血不足
虚烦失眠，夜寐不宁，梦遗盗汗，健忘耳鸣，腰膝酸软，手足心热，口燥咽干，大便干燥。舌红少苔，脉沉细。治当滋阴降火，清心安神。方用天王补心丹加减。
03
心脾两虚
入睡困难，多梦易醒，心悸惊忡，食少健忘，神疲倦怠，面色萎黄，四肢乏力。舌淡苔白，脉弱或软。治当补益心脾，宁心安神。方用归脾汤加减。
04
邪热扰心
心烦不寐，乱梦纷纭，咽干咽痛，口干，小便黄，大便干。舌红苔黄，脉数。治当清热除烦，宁心安神。方用银马酸枣仁汤加减。
05
痰热阻胃
不寐时作，噩梦连连，容易惊醒，头窍昏蒙，心烦口苦，脘闷不舒，食少神疲，口黏痰多。舌质红，苔厚腻或黄腻，脉弦滑或滑数。治当化痰和胃，清心安神。方用温胆汤加减。
06
肝郁化火
突发不寐，入睡困难，或梦多而烦扰不宁，性情急躁，容易动怒，多伴头痛眩晕、胁肋胀痛、目赤耳鸣、口苦咽干等症。舌红苔黄，脉弦数。治当清肝泻火，宁心安神。方用丹栀逍遥丸加减。
伍老辨治失眠的重要经验
01
洞悉相关病位
不寐的病因不同，其病位也不尽相同。此证以心为病变之主脏，亦可累及肝、胆、脾、胃、肾等脏。因素体不足，气血虚衰，则多见营卫不和；若思虑过度，耗伤阴血，多影响心神或心脾；因心志不畅、焦虑烦躁等情绪障碍，多责之于肝；若饮食不慎导致湿热或痰热内生，多涉及中焦脾胃。据笔者跟师临证看，失眠常涉及多病位，反而单一病位者少见。
02
明辨虚实寒热
不寐虽然实多虚少，仍需辨清虚实。阴血不足、心脾两虚等为虚证；肝郁化火、痰热阻胃等属实证。伍老指出，对于入睡困难的患者，应特别询问是否有睡意；有睡意者多为虚证，无睡意者多为实证。
03
善用银翘马勃散
伍老十分重视对咽喉的望诊。《素问·太阴阳明论》云：“喉主天气，咽主地气”。咽喉是经脉循行交会之处，各经脉与喉有着间接或直接的联系，如《灵枢·经脉》载：“心手少阴之脉……从心系上夹咽”“肝足厥阴之脉，循喉咙之后，上入颃颡”等，各脏腑病变都可循经在咽喉部有所反映。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》写道：“湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之”。此方金银花、连翘、马勃、牛蒡子、射干组成，可清热解毒利咽除湿。若望诊发现患者咽部红肿、咽后壁有滤泡增生，结合寸脉之浮象，考虑邪热在上焦；伍老常配伍银翘马勃散治疗邪热扰心的不寐，时常能起到桴鼓之效。
04
注重日常保健
每次诊毕，伍老总不忘给患者传授一些改善睡眠的小窍门。如：23：00之前睡觉，每日中午小憩；子时和午时为阴阳交替之时，睡好子午觉，有利于人体养阴、养阳，从而避免阴阳失和导致失眠。时常按揉太冲穴，但切忌用力过大，每次4~5min，按压后少量饮水以助代谢，此可降血压，更可以缓解焦虑情绪，帮助患者改善睡眠。晚上睡觉前用不超过40℃的温水泡脚15min左右并按摩足底涌泉穴，可以帮助顺利入睡。
医案举隅
患者某，女，60岁。
初诊：2018年1月26日。
主诉：不寐20余年，加重月余。素来入睡困难，寐中易醒，时时做梦。近1个月因压力较大，失眠加重，辗转难眠，每晚大约1h方能入睡，且3：00左右醒来后便不能入睡。
刻下：焦虑烦躁，双目畏光，自觉身热，无汗，两肋紧闷，口干口苦，咽干稍痛，纳食不佳，食后无所苦，大便偏干难解，小便灼热。咽红，舌尖红苔黄，脉细弦寸旺。
西医诊断：失眠。中医诊断：不寐，辨证：肝郁化火，虚烦不眠。
治则：清肝除烦，宁心安神。
处方：丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减。方药1：牡丹皮6g，焦栀子6g，柴胡10g，白芍10g，当归10g，火麻仁10g，炙甘草6g，煨姜1片，薄荷（后下）3g，酸枣仁15g，知母10g，川芎6g，茯神15g，首乌藤15g。10剂，日1剂，水煎，分2次服用。方药2：金银花10g，连翘10g，马勃6g，射干6g，牛蒡子10g。5剂，打粉，开水冲服，每次5g，每日2次。
二诊（2018年2月5日）：服上方睡眠明显好转，每夜能安睡4~5h，寐中无梦，但入睡较慢。刻下：情绪稳定，精力尚可，两目稍胀，晨起目眵，身热减轻，胸口处稍有灼热，两肋发紧，口干口苦口黏，喜饮但量不多，纳可，大便仍干。咽中阻塞不适，耳后乳突处疼痛。咽红，舌红苔黄，脉沉细弦寸旺。
方药：初诊方药1加百合15g，20剂，煎服法同前；初诊方药2，10剂，服法同前。
三诊（2018年3月5日）：服上方后睡眠改善。刻下：每晚可睡5~6h，00：00—2：00易醒，醒后难入睡。头重，胸口紧胀，两肋无不适。身热减食，纳佳，略口干、口苦、口黏，口渴不明显。二便平。舌红苔黄根部稍腻，脉沉细弦寸旺。
方药：二诊方药1加豨莶草10g、蔓荆子10g，20剂。煎服法同前；二诊方药2，10剂，服法同前。停药后2个月随访，睡眠恢复正常。
按
现代社会发展迅速，面对不断加快的生活节奏和竞争激烈的社会压力，因心情不遂引起的失眠人数日益增多。情志不舒导致肝气郁滞，失于疏泄，郁久化热，虚热内扰，魂不安藏，继发不寐。
选方丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减，方中柴胡、薄荷、川芎疏肝气，煨姜助柴胡辛散达郁，正如《素问·藏气法时论》言：“肝欲散，急食辛以散之”。白芍、当归养肝血，血和则肝和，血充则肝柔。牡丹皮、焦栀子清肝泻火。酸枣仁、知母可安神除烦，改茯苓为茯神、加首乌藤均可增强安神之功。
考虑患者大便秘结，故去温燥的白术改用火麻仁以润肠通便。配以炙甘草调和诸药。足厥阴肝经循喉咙之后、手少阴心经上夹咽，心肝两脏有热则循经上行见咽喉症状，此患者咽干痛，望诊见咽红，故另配银翘马勃散冲服。
伍老进一步指出，运用丹栀逍遥散治疗不寐把握3个要点：①患者常有情志不畅的先史或诱因；②除一般肝郁外，火热之象明显，如舌脉以舌红、脉弦数为主，常兼有小便黄赤、口干等；③病程多为1个月左右，时间长者容易变化成其他证候。
小结
当今社会随着生活节奏的加快，失眠的人数正逐年上升。对于职场人士来说，拥有充足、高质量的睡眠真正是一种奢侈。基于此，伍老特别注意询问患者的职业以及生活环境，并给予相应的心理疏导，遣方用药时常加入疏肝理气之品，能提高临床疗效。
刘磊等认为，情志失常是不寐的主要病因，肝胆的功能与睡眠关系密切，不寐的发病多责之于肝胆。另有研究指出，因焦虑引起的失眠多见于女性，此与笔者的临床观察一致。
伍老指出，现代女性不仅要应对职场上的问题，还要平衡家庭与工作的关系。因此，工作、家庭的双重压力使女同志易产生心理问题，同时更易出现睡眠障碍。而对于长期的顽固性失眠，会使人们形成对助眠药物的依赖，如此恶性循环导致药源性疾病的发生。
伍老认为，中医药防治失眠胜在理论的完整性、手段的多样性、疗效的确切性。我们应该继承学习国医大师的知识与经验，在前贤打下的坚实基础上做好中医药的创新，更好地为人类健康服务。
来源：《中华中医药杂志(原中国医药学报)》2023年10月第38卷第10期
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