患者男性,51岁,右肩臂麻木1年余。现右肩、臂麻木,颈向右偏时,肩、臂、手窜麻样明显,直至手背,近来双耳道内痒,日间困倦,肢体困乏沉重,纳眠可,服红茶生姜水后,大便溏,2~3次/日,无腹痛等不适。舌体胖大,质紫,水滑,苔厚色褐,中纵裂纹,脉濡软。
Tcm Diseases Diagnosis: 胸痹(冠心病)。
Principle Of Treatment:益气养心,活血化瘀.
Details of Advice Provided:
1 忌生冷油腻、辛辣刺激饮食;
2 勿劳累、受寒,按时作息;
3 多食蔬菜,保持大便通畅;
4 口服中药治疗;
5 门诊针灸治疗;
6 不适随诊。
Chinese Herbal Formula:
Sheng Huang Qi 50g | Sheng Shai Shen 30g | Mai Dong 30g | Dan Shen 30g |
Ge Gen 30g | Chuan Xiong 30g | Tao Ren 10g | Hong Hua 15g |
Tu Chao Bai Zhu30g | Fu Ling 30g | Xing Ren 10g | Yi Yi Ren 30g |
Dan Pi 15g | Chi Shao 15g | Sheng Pu Huang 15g | Chao Wu Ling Zhi15g |
Wu Yao 15g | Gua Lou Pi 15g | Xie Bai 15g | Gou Qi 15g |
Ba Ji Tian 30 | Xian Ling Pi 30g | Yu Zhu 15g | Shi Hu 15g |
Jue Ming Zi 15g | Gan Cao 10g |
7付,400ml水煎服,每日1付,分早、晚两次口服。
Sig: 7 doses, 1 dose/d, Bid, po.
PROGRESS NOTES:
第一次复诊:
患者现右肩痛缓解,颈向右偏时明显,稍感疼痛,纳眠可,小便可,大便溏,2~3次/日。
方加Sang Zhi 30g, Jiang Huang 30g, Tian Ma 20g, Ji Xue Teng 30g。
7付,400ml水煎服,每日1付,分早、晚两次口服。
Sig: 7 doses, 1 dose/d, Bid, po.
第二次复诊:
患者自觉服上药后症状减轻,稍感双膝乏力,纳眠可,小便可,大便粘滞,1-2次/日,近2日容易汗出。
方改Sheng Huang Qi 60g, 加Bai Shao 15g, Sheng Long Gu 30g, Sheng Mu Li 30g。
7付,400ml水煎服,每日1付,分早、晚两次口服。
Sig: 7 doses, 1 dose/d, Bid, po.
第三次复诊:
患者诉下午偶感心慌,纳眠可,二便常,晨起目眵较多,脉弦滑有力。
方去Sang Zhi,改Sheng Huang Qi 70g, Fu Xiao Mai 30g。
7付,400ml水煎服,每日1付,分早、晚两次口服。
Sig: 7 doses, 1 dose/d, Bid, po.
第四次复诊:
患者自诉偶觉左侧腋窝下隐痛,稍感心慌,纳眠可,小便可,大便不成形,1-3次/日,矢气多,下午明显。
方改Sheng Long Gu 50g, Sheng Mu Li 50g。
7付,400ml水煎服,每日1付,分早、晚两次口服。
Sig: 7 doses, 1 dose/d, Bid, po.
第五次复诊:
患者服2009.7.26日方后效可,诸症减轻。
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