治疗的靶标：延缓/逆转心肌重构
主要治疗的对策：应用神经内分泌阻滞剂
◆关键是阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重构的恶性循环治疗措施
◆从短期、血液动力学／药理学的模式转为更长期的修复性的策略，目的在于改变衰竭心脏的生物学性质
◆心衰治疗概念的根本性转变，导致治疗策略的转变
[1]
[2]
治疗的靶标：改善症状＋纠正血液动力学异常 主要治疗对策：利尿、扩血管、强心
◆上世纪50-60年代
——洋地黄、利尿剂
◆60-70年代
——血管扩张剂：降低后负荷 →CO ↑ →降低前负荷，减轻肺淤血
◆70-80年代
——正性肌力药：儿茶酚胺类 、磷酸二酯酶抑制剂
◆90年代-现在
——新型利尿剂-托伐普坦
—— 新型血管扩张剂-新活素（左西孟旦）
—— 新型正性肌力药-左西孟旦
[3]
袢利尿剂在急性失代偿性心衰中
必须的? 魔鬼? 缺少不了的魔鬼?
[4]
国外权威专家关于急性心衰治疗的评述
过去30年
◆急性心衰的药物治疗没有取得突破性进展，比较公认的新药只有：
托伐普坦、新活素（奈西立肽）、左西孟旦
◆急性心衰急性期（30天）的病死率并末见显著降低
◆新药开发研究近期仍未有突破可能
◆转变思路，不追求降低死亡，重在改善症状，赢得时间
◆传统药物佐值研究
心力衰竭-- 心血管领域尚未被攻克的“堡垒”
[5]
在过去的半个世纪，心血管疾病的预防、诊断和管理进步明显，发达国家心血管死亡降低了2/3，ACS、瓣膜和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率都显著降低。只有心力衰竭领域是个例外。
心力衰竭干预的新靶点
伊伐布雷定：单纯减慢心率的药物特异性阻滞窦房结起搏细胞的起搏电流(If)
干预新靶点-心率减慢心率的新药伊伐布雷定
[6]
SHIFT 研究的临床意义肯定了心率是心衰的危险指标(marker) 也是心衰的危险因素(maker)
LCZ696 ——新型血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂
[7]
双重干预靶点的新药：LCZ696:
[8]
LCZ696成倍增加了RAAS抑制剂对心衰患者心血管死亡的疗效
中药芪苈强心胶囊-多靶点干预
[9]
治疗组NT-proBNP下降超过30%的患者比例显著增多
芪苈强心胶囊改善心衰预后的疗效机理
急性心衰防治药物：心脉隆注射液
心脉隆注射液药理作用：多途径心脏保护
心脉隆注射液扩血管药理机制
心脉隆注射液强心药理机制
心脉隆注射液有效减轻心肌纤维化
[10]
心脉隆上调ACE2的mRNA转录
心脉隆抑制ERK和p38通路的激活
结论：心脉隆通过↑ACE2的表达，改善心肌纤维化
心脉隆注射液抑制心室重构
心脉隆注射液改善心脏功能
临床研究：心脉隆有效降低NT-proBNP， 且15天疗效优于7天
[11]
心脉隆具有良好的安全性
[12]
上市时间长、质量稳定的大品种中药注射剂不良反应率：0.2%-0.6 %
——数据来源：国家食品药品监督管理局
不良反应发生率低0.285% -IV期临床研究
心脉隆不引起过敏反应 -中国中医科学院研究
心脉隆注射液上市10年。累计使用35万人次，未发生严重不良事件
《急性心肌梗死中医临床诊疗指南》推荐心脉隆为急性心梗后心衰常用药物
《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》推荐心脉隆为心力衰竭常用药物
[13]
总 结
◆作用于新靶点的一些新药,在未来心衰的治疗中， 值得关注和期待
◆传统中药在心衰临床研究和实践中己取得初步成功， 值得肯定和深入研究
[1]根据SOLVD-Treatment, CHARM-Alternative,
COPERNICUS, MERIT-HF, CIBIS II, RALES和EMPHASIS-HF的结果
[2]Roger et al. JAMA 2004;292:344–50; 2. Levy et al. N Engl J Med 2002;347:1397–402
3. Senni et al. J Cardiac Fail 2005;11:270–8; 4. Tavazzi et al. Eur Heart J 2006;27:1207–15
[3]Schrier. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1-8
[4]Circ Heart Fail 2009; 2: 56-62
[5]JACC: Heart Failure 2013;Vol. 1, No. 1:1-20.
[6]Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.
[7]按照对脑啡肽酶的相对亲和力列出的脑啡肽酶底物：ANP，CNP，血管紧张素II，血管紧张素I，肾上腺髓质激素，P物质，缓激肽，内皮素-1，BNP
Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Schrier & Abraham N Engl J Med 1999;341:577–85; Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 2012;9:e131–9;
Feng et al. Tetrahedron Letters 2012;53:275–6
[8]McMurray, et al. N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.
[9]Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168
[10]Ref:Li H, Mao Y, Tan H, et al. Xinmailong mitigated epirubicin-induced cardiotoxicity via inhibiting autophagy[J].J Ethnopharmacol. 2016 Nov 4;192:459-470.
[11]Ref:规范应用心脉隆注射液治疗慢性心力衰竭的专家共识[J].中国中西医结合, 2016, 36(3):280-284.
[12][1]心脉隆注射液治疗慢性心力衰竭(气阳两虚、瘀血内阻证) 的多中心随机对照研究
2]中国中医科学院心脉隆注射剂致敏性研究
[13]Ref：中国中西医结合杂志2016年2月第36卷第2期138页
专家简介
黄峻
主任医师,教授,博士研究生导师
享受国务院特殊津贴,中华医学会心血管病分会心力衰竭专业组名誉组长,美国心脏学院和欧洲心脏学会专家会员(FACC,FESC),中华医学会心血管病分会专家委员,中国高血压联盟副主席。擅长高血压、冠心病、心律失常及各类疑难危重心脏疾病的诊治,是国内心力衰竭、高血压专业学术带头人。
联系客服
