心衰的准确诊断及全面评估是有效治疗的前提。4月11日下午，在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC2019）上，西安交通大学第一附属医院马爱群教授就心衰的临床诊断及评估要点进行详细讲解。
马爱群教授在大会现场
一、心衰的症状和体征
心衰的症状和体征可以分为四大方面。
1. 体循环淤血
体循环淤血的表现包括全身下垂部位水肿、胸腹水、肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。其中肝颈静脉回流征对右心衰的诊断较为特异。
2. 肺循环淤血
肺循环淤血的症状包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺底干湿性啰音等。所有表现的症状对诊断心衰意义巨大。
3. 心输出量不足
心输出量不足的表现为乏力、腹胀、纳差、肢端发冷等。
4. 心脏表现
心衰时患者可出现心慌、快心率、第三心音奔马律、心尖搏动弥散等症状，其中第三心音奔马律、心尖搏动弥散对心衰的诊断具有特异性。
二、病史采集的内容及方法
病史采集主要包括以下三部分。
（1）现症状的特点及其演变过程；
（2）既往心脏疾病史；
（3）心衰的危险因素，包括高血压、冠心病、糖尿病、累及心脏的全身疾病如淀粉性样变、遗传性神经肌肉疾病、结节病等，有无使用心脏毒性药物、药物依赖、近期有无病毒感染等。
病史采集对心衰的病因诊断具有重要的价值，医生根据患者表现出的典型症状及体征，结合病史即可做出临床疑诊。但对于老年人、肥胖和慢性肺病的患者来说，诊断的可靠性较差。由于心衰的症状和体征具有较大的个体差异，故还需要借助辅助检査明确诊断。
三、心衰的检查方法
图1. 慢性心衰的基本检查方法
1. 心电图
（1）心电图正常可以排除心衰
一般来说，心衰患者的心电图均有异常，完全正常的可能性极低，故心电图可以排除心衰，是首选的评估措施。但心电图异常对心衰不具备诊断意义，仅可提供病因线索及合并症诊断。
（2）QRS时限及QT间期
QRS时限：确定心脏同步化治疗的适应证和心电图标准；
QRS形态：左束支传导阻滞（LBBB）者提示心脏再同步化治疗（CRT）疗效较好，右束支传导阻滞（RBBB）者多见于右心系统疾病；
QT间期延长：提示可能存在电解质紊乱、心肌病变或抗心律失常药物中毒，有发生尖端扭转性室速、室颤的风险，用于指导心衰治疗药物的选择。
2. 胸片
胸片检查可提供肺淤血、肺水肿和心脏增大的信息，识别或排除肺部疾病及其他引起呼吸困难的疾病。
'鹿角征'、'克氏B线'等是肺淤血的特征性表现，对心衰具有诊断意义；'蝴蝶样肺水肿影'对急性左心衰的诊断具特异性。因胸片敏感性较低，故胸片正常者并不排除患有心衰。此外，胸片检査可为心衰的病因学查找提供线索。
3. 生物标志物
（1）在心衰的诊断方面，利钠肽的敏感性髙于特异性，且主要用于心衰的排除诊断。利钠肽包括B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），用于心衰的预防、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。
排除急性心衰
BNP<100 ng/L和（或）NT-proBNP<300 ng/L时，通常可排除急性心衰。
排除慢性心衰
BNP<35 ng/L和（或）NT-proBNP<125 ng/L时，通常可排除慢性心衰。
（2）2017年美国指南将生物标志物的应用指征扩大。
图2. 生物标志物的应用指征
4. 超声心动图
超声心动图在心衰的诊断中占据非常重要的地位，是评估心脏结构和功能的首选方法。超声心动图可提供房室容量或者腔径、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度及运动情况、瓣膜结构功能、心脏结构、肺动脉压和其他血流动力学参数的信息。
5. 其他特殊检查
其他检查主要用于进一步明确病因和病情评估，包括心脏磁共振、心脏CT、冠脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、心肌活检、基因检测等。
四、心衰的预后评估
心衰的预后评估与心衰死亡及再入院的指标有关，主要包括以下几方面。
1. 临床指标
包括NYHA心功能分级、心衰病程、6分钟步行距离、静息心率、低血压、外周低灌注。
2. 实验室化验指标
包括血清钠、BNP、血浆肾素活性、醛固酮、内皮素-1、肌酐、炎症指标、心肌损伤标志物、红细胞压积、血钠水平等。
3. 其他指标
包括左室射血分数（LVEF）下降、左室扩张、严重的左室舒张功能不全、左室充盈压、二尖瓣反流、右心功能不全、肺动脉高压、QRS波宽度等。
4. 临床合并症
其他临床合并症包括房颤、室性心律失常、卒中、糖尿病、肾脏疾病、肝功能不全、贫血等。但单一指标对预后判断的准确性不高，多变量预测模型较单一指标更为准确。而且近年来，已有多种预后评分模型，针对不同人群对心衰患者的预后进行评估。
五、慢性心衰的分期、分类诊断标准
2016年ESC心衰指南根据EF值将心衰分为三大类：射血分数减低的心力衰竭（HFrEF），EF≤40%；射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF），EF为 41%~49%；射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），EF≥50%。但是， HFmrEF是否是一种独立的临床疾病，目前还存在争议。
1. 心衰的分期
在临床上，按病程发展程度可将心衰分为四期。
A期：患者有心衰的高危因素，但心脏结构、功能正常；
B期：患者有心衰的高危因素，心脏结构、功能异常，但无临床症状；
C期：患者有心衰的高危因素，心脏结构、功能异常，有临床症状；
D期：终末性心衰。
图3. 心衰分期
2. 不同指南根据LVEF的心衰分类
图4. 不同指南心衰的分类
六、心衰的血流动力学
1. 心衰血流动力学分期
根据心衰血流动力学、临床表现、治疗反应等特点，可以将心衰划分为血流动力学稳定期和血流动力学恶化期两个阶段，这一划分有利于心衰的临床治疗和管理。
（1）血流动力学稳定期
血流动力学稳定期不需要静脉给药，患者可以维持心功能~III级，生活自理。
（2）血流动力学恶化期
血流动力学恶化期的患者，静脉给药后才能维持生活自理，甚至不能自理。这一阶段包括初发急性心衰和慢性心衰急性发作期。
2. 血流动力学恶化的临床表现
（1）呼吸困难加重
轻度体力活动即可出现呼吸困难，严重者出现急性肺水肿。患者出现发绀、气促、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色（或无色）泡沫样痰等症状和体征。
（2）水肿加重
患者出现高度水肿、胸水、腹水且对利尿剂不敏感。
（3）呼吸功能不全
以低氧血症为主，可以出现高碳酸血症。
（4）肾功能不全
多数为肾前性，可以同时合并肾性肾脏功能不全。
（5）水、电解质紊乱
以低钠、低钾为特征。
3. 血流动力学恶化的诊断
下列几种情况，符合2种以上即可诊断为血流动力学恶化。
（1）原有心衰发作病史；
（2）具有血流动力学恶化的表现；
（3）BNP或NT-proBNP明显增高；
（4）EF短期内下降50%以上；
（5）PCWP>25 mmHg；
（6）检测到胸水、腹水；
（7）检测到严重肺淤血、肺水肿。
图5. 心衰的诊断流程
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