房颤患者抗凝治疗期间出现滋扰性出血，该不该停药？

出血通常被认为是高风险患者停用口服抗凝药(OAC)的一个指征。在日常OAC治疗中，滋扰性出血(即瘀血、鼻衄、痔疮出血及牙龈出血等)较为常见，可能会影响患者特别是老年人群OAC的使用。据报道，在接受药物洗脱支架植入术的患者中因滋扰性出血导致抗凝治疗中断率高达11.1％。那么，房颤患者OAC治疗期间出现滋扰性出血是否需要中断抗凝呢？滋扰性出血是否会增加大出血、卒中/非中枢神经系统体循环栓塞(SSE)发生风险？

近期，一项美国前瞻性门诊房颤患者预后相关研究(ORBIT-AF)调查了房颤患者抗凝治疗期间出现滋扰性出血的预后意义。研究结果于2018年8月发表在《Circulation》杂志上1。

研究设计

ORBIT-AF研究是一项针对房颤患者的前瞻性全国注册研究，于2010年至2011年，收集并分析来自美国172个中心6771例≥18岁的房颤患者OAC治疗后发生滋扰性出血的医疗记录，以评估房颤患者发生滋扰性出血后OAC停药情况，及滋扰性出血对大出血、卒中/SSE发生风险的影响。主要研究终点为ISTH大出血和SSE。

研究结果

在超过1.5年[中位值]的随访中，6771例患者中(18560次随访)有1357例出现滋扰性出血，发生率为14.8个事件/100人-年。出现滋扰性出血的患者年龄中位值为76岁，与未出现滋扰性出血的患者年龄相当(中位值为75岁)。此外，与未出现滋扰性出血的患者相比，出现滋扰性出血的患者多合并高血脂、贫血、骨质疏松症、周围血管疾病、睡眠呼吸暂停、吸烟史、既往心梗和既往胃肠道出血史。

在滋扰性出血发生前，63.2%的患者接受单药OAC治疗，超过1/3的患者同时接受OAC和单药或双联抗板治疗。在滋扰性出血事件发生后，96.4％患者继续服用OAC进行治疗，2.3%患者仅使用抗板治疗，1.3%患者不接受任何抗栓治疗(图1)。

图1 滋扰性出血事件后患者治疗情况

6771例患者中有64例发生卒中/SSE事件。在调整CHA₂DS₂-VASc风险评分模型中，滋扰性出血与卒中/SSE事件发生无关(OR：1.24；95％ CI：0.53-2.91；P=0.62)。CHA₂DS₂-VASc评分的增加与卒中/SSE风险增加相关，相同评分下，发生滋扰性出血患者与未发生滋扰性出血患者卒中/SSE事件发生率相似，说明滋扰性出血与卒中/SSE风险增加无关(图2)。

图2 通过CHA₂DS₂-VASc评分预测6个月卒中/SSE事件发生率

6771例患者中有287例患者出现大出血。在调整ATRIA出血评分模型中，滋扰性出血与6个月后大出血发生风险无关(OR：1.04；95％ CI：0.68-1.60；P=0.86)。ATRIA评分的增加与大出血风险增加相关，相同评分下，发生滋扰性出血患者与未发生滋扰性出血患者大出血事件发生率相似，说明滋扰性出血与大出血风险增加无关(图3)。

图3 通过ATRIA*评分预测6个月大出血事件发生率

* ATRIA：Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation

研究结论

滋扰性出血在房颤抗凝患者中常见，作者发现约4%的患者在常规治疗中因滋扰性出血而中断抗凝。但滋扰性出血与6个月后卒中/SSE以及大出血风险增加无关，且出现滋扰性出血并未影响患者抗凝治疗中的满意度。因此，OAC治疗患者不必因发生滋扰性出血而改变抗凝治疗策略。

参考文献：

1. O'Brien EC,et al. Circulation. 2018;138:889–897.

L.CN.MA.10.2018.7067