冠心病的介入治疗，有什么新的技术，这些新技术的应用，有什么挑战？在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC2019）上，安贞医院周玉杰院长对这些问题做了最好的回答。
经导管冠脉介入治疗发展史
导管首次进入心脏
1929年，德国医生Forssmann首次将一根尿管从自己的肘静脉插入，经上腔静脉送入右心房，并拍摄下了医学史上第一张心导管胸片，开创了人类心导管技术发展的先河。
但同时，也被就职的夏里特医院解雇，1931年他在德国外科学会上报告后医院又允许其就职。
选择性冠状动脉造影
Mason Sones在给一名瓣膜病患者进行主动脉造影时，无意中将30 ml的造影剂注射入右冠状动脉。
单纯球囊扩张
Andreas Gruentzig教授于1972至1973年发明并改进用于血管成形术的球囊导管。
在1977年，Gruentzig医师在瑞士苏黎世实施了世界首例PTCA并获得成功，开创了冠心病的介入治疗时代。
此后，PTCA技术从欧洲到美洲迅速被推广，适应症不断扩大。与之相关的工业产品也迅速发展。
作为开创这一领域的先驱者,人们称他为介入心脏病学之父。
裸金属支架
Urich Sigwart首次置入冠脉支架（金属裸支架）用于人体，从此人类心血管疾病的诊治进入了新的历程。
药物洗脱支架
DES的临床应用已成为介入心脏病学领域继球囊成形术和裸金属支架后的第三个里程碑。
生物可降解支架
BDS的临床应用已成为介入心脏病学领域继球囊成形术、裸金属支架和药物洗脱支架后的第四个里程碑。
1978年，Gruentzig的第三例手术结果发表于lancet杂志，一位43岁严重心绞痛患者，造影显示主LCA严重狭窄，但是球囊扩张术后约4个月，患者突然死亡。这就提示我们这个位置不是可以随意扩张的，以当时的技术还是不够的。
而当代介入技术和器械发展，增强了我们挑战复杂病变的能力。
当代技术
LM分叉病变
Provisional、Crush、Culotte、TAP、SKS、ATP（边支斑块主动转移单支架术）等术式
FFR评估，IVUS或OCT指导
CTO病变
AWE、RWE、ADR、RDR等技术
Corsair、KDL、CrossBoss等器械
严重钙化病变
RA（旋磨）
ELCA（“冷激光”消融）
心功能差或心源性休克
IABP、ECMO、Impella、Tandem Heart等左室辅助装置
PIE-2R急救模式
肾功能差或尿毒症
血液滤过、血液透析
最新介入技术
新型准分子“冷”激光冠脉手术
通过激光将斑块组织等异物的分子链彻底打断，依靠微爆破增加管腔绝对值，依靠微动力学前进的方向，将某些钙化、分叉、血栓、斑块病变得到全面解决。
且激光基本控制在导管腔，基本不会发生穿孔，有统计学显示穿孔概率为0.46%，MACE事件发生率1.1%。
目前支架内再狭窄、急性心肌梗死、钙化病变、桥血管等中的应用越来越多。
PARACHUTE左室装置治疗终末期HF
心室隔离装置（VPD）前降支心肌梗死后心尖部运动减弱或室壁瘤形成的患者，通过经皮导管植入类似降落伞状左心室减容装置达到减少心室容积，恢复心室正常几何形状的目的，中断Laplace定律，提高患者心功能。
对于急性心肌梗死出现室壁瘤的患者，一般处理是外科切除室壁瘤后进行搭桥。而目前的新技术可以让患者于心内科治疗，避免外科开胸手术。
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杂交手术
TAVR 与PCI融合
1. 经导管主动脉瓣置换术（ TAVR ）
2002年世界上首次TAVR，2011年11月Edwards sabian获FDA批准。目前全球至少有100,000名患者接受了TAVR治疗
Partner 1使得ACC/AHA指南将TAVR列为无法手术的严重AS患者可接受的治疗方式；
Partner 2研究（入选2032例患者）和2017 ACC 公布的SURTAVI（入选患者1746例）研究均显示对于中危患者，TAVR在安全性和有效性方面与SAVR相当；
Partner3研究（入选950例患者）和研究显示，对于低危患者，其主要终点（1年内的死亡、中风或再入院的）方面优于SAVR。
2. TAVR与PCI的融合
左：mLAD次全闭塞；中：支架植入术后；右：瓣膜释放后
阵发性房颤合并冠心病反复支架内再狭窄患者一站式融合手术
冷冻球囊(Cryoballoon ablation)+冠脉介入治疗(PCI)
持续性房颤合并脑卒中及冠心病高危患者一站式融合手术
冰冻球囊(Cryoballoon ablation)+左心耳封堵术(LAAC)+冠脉介入治疗(PCI)
封堵左心耳，从源头控制左心耳血栓形成，降低卒中风险；
PROTECT-AF研究（入选患者707例）5年和PREVAIL研究（入选患者407例）3年随访抗凝治疗高风险人群，LAAC后心脑血管事件发生率持续低于预期，证实了LAAC的有效性。
Post-FDA研究对3822例患者植入Ｗatchman封堵器后发现手术成功率高达 95.6%、心包积液发生率仅 1.02%。
三类手术一站式融合手术，可以在一次房间隔穿刺性冰冻球囊+左心耳封堵术，同时行PCI大大减少手术次数。
PIE-2R 抢救模式
2009年首次提出AMI伴发心源性休克合并肺水肿抢救新模式PIE-2R。
Pacemaker：临时起搏器，比药物起搏优势在于药物起搏容易扩大心梗面积。在患者心跳停止或将要停止时放置临时起搏器预防除颤后患者心跳骤停，甚至脑死亡。
IABP/Impella、ECMO：有条件的应用机械辅助。
Respiratory support：呼吸机要及早应用，其最基本也是最重要的作用是通气，避免患者低氧血症，出现脑死亡。
Revascularization：血运重建，最后血运重建畅通血管。
对于此类病人，我们有一个名称为CHIP （Complex Higher-Risk (and Indicated) Patients，CHIP），这类病人需要：
1. 术前评估更重要——权衡风险和获益
2. 建立CHIP病变心脏专家团队：
CHIP干预专家
心胸外科医生
患者主治医师
结构性心脏介入医师
高级心力衰竭专家
血管外科医生
电生理学家
重症监护心脏病专科医师
多模态成像专家
对于此类病人一般需要左室辅助装置（MCS），国内因经济原因多用IABP。
介入无置入
虽然支架植入预防血管急性闭塞是主流，但随着时代发展及患者要求，无置入概念开始萌芽。这种挑战建立在激凸切割、冷激光、旋磨等技术清理血管腔，再在腔内功能学及影像学的指导下运用药物球囊实现。
当然如果不能实现还是要进行支架植入，介入无置入的运用还要考虑患者血栓形成或内膜下水肿等并发症，需个体化应用替格瑞洛等药物。
在安贞周玉杰教授团队最新研究证实DCB对ISR和原发冠脉病变有效
FFR-CT
是希望能实现全冠脉FFR-GPS（基于人工智能的冠状动脉CT血管造影对FFR的非侵入性诊断）: 少介入与不介入
冠脉CTA与Deep-learning模型有机结合，把计算时间由数小时缩短至5分钟，开创了全冠脉FFR-GPS新理念，实现冠脉从解剖到功能评价，将病人分类，减少病人住院率，避免有创检查及无效支架的置入。
目前人功智能已与导丝进入测算结果高度一致，可以虚拟支架植入，计算术前术后FFR变化。
2019 ESC指出FFR-CT APPROACH技术：
FFR-CT值介于0.70到0.80在预测缺血和临床事件方面的准确性不高；
目的在于评价FFR-CT对缺血性心肌负荷的诊断和预后价值，以及与单纯FFR-CT相比，其增加的益处；
FFR-CT模型估计缺血心肌负荷(FFR-CT APPROACH)是一种简单、快速、可行的技术，尤其是在0.7 ~ 0.8的“灰色地带”的FFR-CT值，比单纯使用FFR-CT增加诊断和预后的价值。
但是随着时代的发展，相信“灰区”将得到解决。
开展3D打印仿生锥形完全可降解冠脉支架的研发
锥形血管置入柱形支架后
支架内血流较慢，出现湍流
剪切力分布不均匀
锥形血管置入锥形支架后
顺应生理结构
血液流速较快且均匀
剪切力平缓升高，过度均匀
避免斑块的沉积及破裂
冠状动脉介入个体化精准治疗，对促进国产冠状动脉支架走向世界具有重要意义，有望推动冠状动脉介入治疗的第五次革命。
END
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