本文来自Sunny Po教授的电生理著作《Warren Jackman’s Art of War: A Snipers Approach to Catheter Ablation》，后面会逐步将此书的其他章节内容翻译并发布出来，供大家进行学术交流，由于本人水平有限，欢迎大家对译文提出建议和批评！
如第5章所述，Jackman教授用于旁路消融的首选消融靶点是远端消融电极记录的旁路电位。Jackman教授标测局灶性房性心动过速(AT)或室性早搏(PVC)的大策略是相似的，可以用一个词来概括：单极电图。Jackman教授对所有心律失常标测时的单极电图均使用最小滤波(0.05或0.2Hz至400-500Hz)。作者从未见过Jackman教授在不参考单极电图LAT和形态的情况下进行心律失常的标测。
基本上，Jackman教授使用双极电图来寻找靶点的大概区域，并使用远端单极电图(UNI-1)来聚焦靶点的真正位置。局灶性心律失常靶点处的电图应满足以下标准(图9.1)：此处的激动时间和能记录到的最早远场激动时间一样早，即没有其他位置能够记录到更早的近场或远场激动。
标测导管远端单极电图(UNI-1)和远端双极电图同时开始（即单双极的起始时间是同步的）。
在该部位，远端单极EGM以陡峭的下降支电位(QS或qS形态)开始。也就是说，在远端单极EGM开始之前，不存在远场电位。
- 图9.1A：左房房速时最早的激动点电图（蓝色虚线），远端单极（UNI-1）和双极电图同步出现。UNI-1的电图呈QS形（红色箭头）。在此处消融即刻终止心动过速。注意，此时的MAPd的两个电极是反向连接的（UNI-1是负极，UNI-2是正极），因此MAPd电图是由UNI-2减去UNI-1得来的。
- 图9.1B：远端单极（UNI-1）电图以r起始，此处距离真正的靶点1cm，消融不成功。
- 图9.1C：一例室早病例。左图，远端单极电图呈QS形。然而，在RVOT中最早部位的单双极电图不提前体表QRS波。远端单极的远场电位可能为低频信号（＜1Hz），被滤除（此病例滤波为1-400Hz）。右图为左图的放大视图。
如第二章所述，标测导管的远端单极电图和远端双极电图被不同地过滤。在OU-EP（俄克拉荷马大学心律失常研究中心），单极电图滤波的高通和低通分别设置为0.1-1和400-500Hz。双极电图滤波的高通和低通分别设置为25-30和250-400Hz。当术者解释单极和双极电图的开始时，滤波设置的差异可能会导致严重的混乱。术者发现单极电图呈现QS形态的部位并不少见，但此时双极电图的时间并不早(图9.1C)。这是因为如果将高通滤波设置为1Hz，则单极电图中的低频远场信号被滤除，而其余的高频成分恰好从QS形态开始。另一种可能性是单极电图的增益太低，无法识别幅度很小的远场电位。作者倾向于在标测局灶性心律失常时，将单极电图的滤波设置为0.1-500Hz，以避免滤除低频电位。如第1章所述，Jackman教授在很大程度上依赖于BARD多道系统(被Boston Science收购)的触发扫描功能来标测局灶性心律失常(图1.1)。虽然电解剖标测可能非常有帮助，但Jackman教授主要根据电图的激动时间和形态标测局灶性心律失常，以选择消融目标。电解剖标测只是提醒他每一个电图对应解剖位置的工具。当Jackman教授使用CARTO标测局灶性心律失常时，每个点的局部激动时间由标测导管远端单极电图的第一个最大下降斜率(最大dv/dt)决定，而不是双极或单极电图的起始(图9.2)。这种做法是为了确保每个点的LAT反应真实的局部激动时间。在详细标测后，最早激动的真实位置将显而易见。有时，有一大片区域处于早期激动状态（一片红），在仔细检查这些“最早”点后，如果没有符合上述3个标准的点，这种局灶性心律失常的起源不太可能发生在这一区域的心内膜表面。Jackman教授将考虑进行心外膜或邻近心腔的标测。例如，如果RVOT后部最早的电图不符合上述的3个标准，Jackman教授将在消融RVOT靶点之前标测主动脉窦(图9.3)。值得注意的是，如果两个单极电极(UNI-1和UNI-2)记录的电位相同，则该电位最有可能是远场(图9.4A)。- 图9.2A：在一位患有起源于左心耳心外膜表面的局灶性房速的年轻女性中，左心耳心内膜标测显示一大片“最早”激动。所有具有最早激动时间的点开始于远场电位(白色箭头)，在远端单极电图最大dv/dt(红色箭头)之前。右图为白色五角星对应的电位。
- 图9.2B：心外膜标测确定了最早激动的位置。标测导管远端单极和双极电图同时开始。远端单极电图呈QS形(红色箭头)。于此处消融立即终止了心动过速。
- 图9.3A：PVC在I导联呈低波幅M型R波，胸导移行早于窦性心律。注意V1的ST段抬高和II、III、AVF和V3-V6的深S波。心电图的滤波被错误地设置为1-100Hz。
- 图9.3B：RVOT区域的激动图确定了一个较早的区域。“最早”位置的远端单极电图(白色五角星)起始于远场电位(白色箭头)。局部激动时间(红色箭头)比远场电位的开始时间晚10ms。
- 图9.3C：左图，在RCC成功消融的部位，双极和远端单极电图均比QRS波的起始提前30ms。远端单极电图以一个小q波开始。右图，成功消融部位的起搏形态和临床早博只有90%匹配度。
- 图9.3D：RVOT(白星)和RCC(红星)最早激动点的位置关系。
如果消融有效，远端单极电图的尖锐成分，代表其下方组织的激动，应该大大减少或消除。如果双极电图的大部分振幅是由近端单极(UNI-2)贡献的，在该部位的消融可能不会影响双极电位振幅的大小，并可能误导术者更长时间的放电消融。因此，OU-EP（俄克拉荷马大学心律失常研究中心）几乎从不使用双极电图振幅的降低来评估消融效果(图9.4)。如果消融后远端单极电位的尖峰成分没有改变，则提示导管-组织贴靠不好或起源点位于心外膜或心肌深处。根据局灶性心律失常的性质，消融成功部位的远端单极电图可能或可能呈现QS/qS形。如果远端电极位于RVOT PVC的起源点，远端单极电图可能会以负向成分(QS/qS形态)开始，因为激动开始于远端电极下方。如果远端电极与肺动脉瓣上方的一条肌束接触，且PVC起源于此肌束，则远端单极电图不太可能以负向成分开始，因为远端电极仅记录通过其下方组织的激动。然而，此处的消融仍然可以取得成功。这和旁道的标测很相似，记录旁路电位时，其单极电图很少出现QS/qS形态。然而，在记录旁道电位的任何地方进行消融都可以消除旁道。- 图9.4A：在PV隔离前，双极电图的尖锐成分主要来自远端单极(UNI-1；红色箭头)。近端单极(UNI-2)呈低顿圆形，表现为远场。注意，远端和近端单极电图的心室电位(绿色箭头)相同，表明它是远场电位。
- 图9.4B：这里的消融(30W)很快消除了锐利的近场电位成分(红色箭头)，但UNI-2 电图保持不变(蓝色箭头)。
- 图9.4C：在不同的位置，UNI-2 的尖锐成分(红色箭头)构成了双极电图的大部分R波。相比之下，UNI-1 呈低顿圆形，看起来像是远场。放电消融后，单双极电位形态均未发生变化。
- 图9.4D：消融导管重新调整后，此时双极电图的锐利成分主要来自UNI-1 。消融时UNI-1和双极电图中的锐利成分很快就消失。这些例子说明了分析UNI-1和UNI-2 电图对于标测/消融的重要性。
经过详细的标测，如果心内膜最早激动部位的电位总是在远场电位之前，则PVC的起源可能是室壁内、心外膜或邻近腔室(图9.5)。是否进行更高功率和/或更长时间的消融将取决于“最早”激动点的位置。对于RVOT后壁，建议首先标测主动脉窦和LVOT。对于室间隔部，可能需要从右室和左室两个方向消融。作者听说过许多关于心包填塞的案例，因为术者没有使用单极电图来定位PVC的来源。消融只会暂时抑制PVC的出现，于是术者在RVOT使用更高功率的能量进行了消融。如果术者仔细分析单极电图，会意识到靶点不在RVOT的心内膜表面，因此大多数此类并发症是可以避免的。如果消融靶点在疤痕中，则单极记录可能无助于选择消融目标。局部异常的心室激动(LAVA)可能深埋在致密的疤痕中。远端单极电图可能根本不显示任何尖锐的电位(局部激动)。对于消融靶点的选择和消融效果的监测，双极电图可以更好地反映局部的心室激动(图9.6)。- 图9.5B：左图，从LV高位间隔记录的最早激动点(垂直红线)的电位显示一个小的圆形远场电位，在PVC开始前30ms。注意，这种远场电位在远端单极电图(UNI-1)上几乎看不到。这种类型的电图强烈提示，远端消融电极位于壁内病灶的顶部。右图，RVOT中记录到的最早激动部位的电图，正对着左图所示电图的解剖位置。小而圆的远场电位提前PVC 20ms，提示该PVC起源于室壁内。用40-45W的能量在LV高位间隔消融2min后，PVC/VT才消失。在几次高功率、长时间的消融后，PVC/VT才变得越来越少，但仍需要从RVOT补充消融以完全消除PVC/VT。
- 图9.6A：1例缺血性心肌病患者的局部异常心室活动(LAVA)靶点消融。远端双极电图记录到3个尖锐成分(红色箭头)。消融(40W，60s)后，上述3种成分消失。
- 图9.6B：在另一个位置，在双极电图和两个单极电图上记录了圆形的远场电位。消融(40W，90s)后，EGM没有任何变化。请注意，UNI-1和UNI-2显示的电图完全相同，表明这些电位是远场的。
在OU-EP（俄克拉荷马大学心律失常研究中心），局灶AT和PVC的消融不会使用任何镇静或麻醉，以最大限度地保证心律失常可以被诱发。Jackman教授总是指导患者主动说出自己的症状，避免在出现心律失常时反复询问。这种做法是为了避免让患者报告可疑的症状，这种症状可能会误导术者追逐症状最小的心律失常。对于局灶性AT或PVC消融的患者，作者建议在手术等候区监测2分钟12导联的心电图。通过这种方法可以更准确地评估症状和心律失常之间的相关性以及对心律失常来源的预测。而在导管室内进行体表心电图监测时，心电图电极贴片特别是胸前导联的电极贴片，通常会因除颤仪和三维标测系统贴片的存在而贴在不准确的位置上(图9.7)。使用导管室内采集的12导联心电图进行心律失常的定位容易出错。- 图9.7：相同的室早由于心电图贴片位置的不同而表现为两种不同的形态。左图是在导管室记录到的，右图是在手术等候区记录到的，I导联有很大的区别。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
