顾敏, 华伟, 刘曦, 等. 三尖瓣环显像技术指导下的远端希氏束起搏 [J] . 中华心律失常学杂志, 2021, 25(5) : 379-384.
DOI: 10.3760/cma.j.cn.113859-20210724-00155.
通信作者：
华伟，Email：drhuaweifw@sina.com
目的
探索三尖瓣环显像技术指导下的远端希氏束起搏的可行性。
方法
入选中国医学科学院阜外医院2019年8月至12月共30例有起搏适应证的心动过缓患者，年龄（64±15）岁，其中男15例（50%，15/30）行远端希氏束起搏。使用希氏束鞘管在三尖瓣隔叶下方造影显示三尖瓣环，并以此为影像学标志，将起搏导线植入三尖瓣下方心室侧希氏束区域（即远端希氏束区域）。评价手术成功率，术中及随访期间希氏束起搏参数、起搏特点、导线对三尖瓣功能的影响以及手术相关的并发症等。
结果
共28例（93.3%，28/30）患者成功完成远端希氏束起搏。术中希氏束起搏阈值为0.4~1.9（1.00±0.42）V/1 ms，R波振幅为（5.4±2.7）mV。成功完成希氏束起搏的病例中，92.9%（26/28）的患者为非选择性希氏束起搏，夺获希氏束和周围心室肌的阈值分别为（1.03±0.43）V/1 ms和（1.05±0.73）V/1 ms。另外2例选择性希氏束起搏患者的希氏束夺获阈值均为0.7 V/1 ms。随访（19.5±3.5）个月，患者希氏束起搏阈值[（0.97±0.41）V/1 ms对（1.00±0.42）V/1 ms，P=0.643]和R波振幅稳定。未发现手术相关的并发症以及三尖瓣反流加重情况。
结论三尖瓣环显像技术指导下的远端希氏束起搏具有较高的手术成功率。远端希氏束起搏多数为非选择性希氏束起搏，随访期间起搏参数稳定。三尖瓣显像技术可帮助定位远端希氏束，完成目的性心室侧希氏束起搏导线植入。
长期右心室起搏可导致心室收缩不同步，增加心力衰竭（心衰）、心房颤动（房颤）风险[1-2]。永久性希氏束起搏可改善患者的生活质量[3]，降低心衰住院的发生率[4-6]。然而，希氏束起搏手术难度大，成功率不高，阈值不稳定、感知不佳等问题，限制了希氏束起搏的临床推广和应用。研究证实，远端希氏束起搏具有阈值低、R波感知好等优势，受到了广泛关注。但目前尚无远端希氏束起搏的专门方法。解剖学上，希氏束由2个部分构成，即近端的穿透部和远端的分支部，亦可根据三尖瓣环将希氏束分为近端的心房侧部分和远端的心室侧部分。本研究通过三尖瓣下方造影显示三尖瓣环，并以此为界，起搏位于远端的心室侧希氏束部分，评估在起搏适应证的心动过缓患者中，心室侧希氏束起搏技术的可行性。
资料和方法
1．研究对象：
入选2019年8月至12月在国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院共30例有永久起搏适应证的病态窦房结综合征或房室传导阻滞的患者，接受心室侧希氏束起搏治疗。本研究已经通过阜外医院伦理委员会批准（审批文号：2019-ZX12）。所有患者术前均签署知情同意书。
2．手术工具和器械：
所有患者均使用69 mm主动固定导线（3830，美国美敦力公司）和希氏束鞘管（C315，美国美敦力公司）来完成希氏束起搏导线植入。采用起搏器测试仪（2290，美国美敦力公司）进行术中及术后参数测试。采用多导电生理分析仪（德国巴德公司）同步记录术中12导联心电图及腔内心电图。
3．手术过程：
穿刺左侧锁骨下静脉，置入8 F短鞘保留静脉通路。在右前斜位（RAO）30°下送入希氏束鞘管至其头端到达右心室。逆时针旋转鞘管并缓慢回撤，直至鞘管头端到达三尖瓣隔叶下方。通过希氏束鞘管侧孔推注10~15 ml造影剂，显示三尖瓣环，并以此为影像标志定位心室侧希氏束（图1A）。沿希氏束鞘管送入主动固定导线，直至导线头端螺旋到达鞘管口部。轻轻回拉鞘管直至出现阻力，使鞘管头端位于室间隔与三尖瓣隔叶的结合部。观察鞘管头端与三尖瓣环的位置关系。我们的前期研究显示：希氏束走行于三尖瓣环的上部，当鞘管头端与目标希氏束区域不匹配时，应对鞘管进行塑形[7]。当鞘管头端到达目标区域时，观察腔内心电图记录到希氏束电位时，起搏评价是否夺获希氏束。多导电生理图的电压通常设置为0.1 mV/mm，走纸速度为100 mm/s。少数患者无法记录到希氏束电位，可采用起搏标测。一旦记录到希氏束电位，且起搏夺获希氏束，则顺时针旋转导线4~5圈，并可见导线回弹。回撤希氏束鞘管，使希氏束起搏导线自然下垂。测试参数满意后，可经鞘管注入少量造影剂，证实导线头端位于三尖瓣下方（图1B）。亦可使用另一希氏束鞘管于三尖瓣下方造影来确认希氏束起搏导线头端与三尖瓣环的关系（图1C）。希氏束起搏阈值≤2.5 V/1 ms认定为希氏束起搏成功。对于非选择性希氏束起搏的患者，除记录希氏束夺获阈值外，还需记录希氏束周围心室肌的夺获阈值。对于存在束支阻滞的患者，还需要记录纠正束支阻滞的阈值。选择性希氏束起搏与非选择性希氏束起搏的定义参考文献[8]。
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4．起搏装置的程控：
常规设置为双极感知，根据起搏阈值高低选择单极起搏或者双极起搏。通常打开自动阈值管理功能，起搏脉宽常规设置为1 ms。对于病态窦房结综合征或者间歇性房室传导阻滞的患者，打开自动房室检索功能，以减少心室起搏比例。程控适当的AV间期，确保合适的希氏束起搏。
5．数据收集和随访：
采集患者的基线数据，包括人口学数据、起搏适应证等。术中同步记录12导联心电图和腔内心电图。起搏心电图的QRS时限测量为从起搏脉冲信号至QRS波的终末部分。对于最初的几个病例，采用术后超声和CT证实希氏束起搏导线头端位于心室侧（图1D、图1E）。常规在出院后3、6、12个月（以后每年）对患者进行随访，程控评价希氏束起搏的参数，超声评价心功能、心室导线的位置以及三尖瓣反流情况。三尖瓣反流情况分级：1级，无反流/微量反流；2级，少量反流；3级，中量反流；4级，大量反流。根据欧洲心血管影像协会推荐，从心尖四腔和右心室流入道的2D图形评价三尖瓣的反流情况[9]。术中及术后随访期间监测手术相关并发症，如感染、导线脱位、起搏失夺获等。
6．统计学处理：
符合正态分布的计量资料用Mean±SD表示，分类变量采用百分比（%）表示。采用独立样本t检验和Fisher’s精确检验来分析组间差异；基线和随访期间的参数比较采用配对t检验。采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。P<0.05认为差异有统计学意义。
结果
1．患者特征和手术结果：
30例患者，年龄（64±15）岁，男15例（50%，15/30）。尝试心室侧希氏束起搏，其中16例为病态窦房结综合征，14例为二度或者三度房室传导阻滞（其中包括5例房颤合并缓慢心室率）。4例患者合并束支阻滞，其中2例为完全性左束支阻滞（LBBB），1例为完全性右束支阻滞（RBBB），1例为非特异性室内阻滞。基线平均QRS时限为（100.9±23.9）ms。平均左心室射血分数（LVEF）60.3%±9.7%，其中2例患者LVEF≤40%。28例患者（93.3%，28/30）成功完成心室侧希氏束起搏，平均希氏束夺获阈值为0.4~1.9 （1.00±0.42）V/1 ms。R波振幅为（5.4±2.7）mV。2例失败的原因分别为无法夺获希氏束和需要高电压（6.5 V）才能纠正左束支阻滞，最终接受左束支起搏。
2．起搏特征：
28例永久性心室侧希氏束起搏的患者中，26例（92.9%，26/30）为非选择性希氏束起搏，夺获希氏束和周围心室肌的阈值分别为（1.03±0.43）V和（1.05±0.73）V。2例选择性心室侧希氏束起搏的患者，1例最高电压无法夺获心室肌病例，另1例5.5 V/1.0 ms才能夺获心室肌。对于非选择性希氏束起搏的患者，通常有2个起搏阈值，即夺获希氏束阈值以及夺获希氏束周围心室肌的阈值。在26例非选择性希氏束起搏的患者中，14例（53.8%，14/30，图2）夺获周围心室肌的阈值低于夺获希氏束的阈值[（0.66±0.26）V对（1.27±0.34）V，P<0.001]；10例（38.5%，10/30，图3）患者夺获希氏束的阈值低于夺获周围心室肌的阈值[（0.80±0.36）V对（1.71±0.75）V，P=0.001]。后者在阈值测试时可见选择性希氏束起搏的心电图图形，但因最终设置的起搏输出高于希氏束及周围心肌的夺获阈值，故这10例患者在实际起搏输出下均最终呈现非选择性希氏束起搏的心电图图形。2例（7.7%，2/30）患者希氏束夺获阈值与右心室周围心室肌阈值相等。患者自身心律下的QRS时限为（100.9±23.9）ms，起搏的QRS时限为（124.9±10.4）ms（P<0.05）。2例纠正束支阻滞的患者中，QRS时限分别从术前的130 ms和158 ms分别缩短为110 ms和118 ms。
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3．随访：
随访（19.5±3.5）个月，没有观察到手术相关并发症。随访的患者希氏束起搏阈值[（0.97±0.41）V/1 ms对（1.00±0.42）V/1 ms，P=0.643]、R波振幅变化[（6.1±3.2）mV对（5.4±2.7）mV，P=0.306]差异无统计学意义。没有发现明显（>1 V/1.0 ms）的起搏阈值升高。28例患者随访期间超声心动图观察了三尖瓣反流情况，1例从微量反流变成少量反流，其他没有变化。随访期间LVEF变化差异无统计学意义[（60.1%±9.9%）对（59.4%±9.2%），P=0.286]。
讨论
本研究主要发现：①三尖瓣下方造影可清晰显示三尖瓣环，并为心室侧希氏束起搏提供位置参考。三尖瓣环显影技术指导下的永久性心室侧希氏束起搏具有较高的手术成功率（93.3%）。②大部分心室侧希氏束起搏为非选择性希氏束起搏，起搏阈值理想，具有较高的R波感知。③随访期间，心室侧希氏束起搏参数稳定，没有出现三尖瓣反流加重或者其他并发症。
永久性希氏束起搏被认为是最符合生理性的起搏方式。然而，希氏束起搏一直未得到临床推广应用，原因在于希氏束起搏手术难度大，成功率低，起搏参数不稳定等[10-11]，因此有学者提出了远端希氏束起搏的观点。首先，对于希氏束内阻滞和希氏束下方阻滞的患者，远端希氏束起搏更有可能跨越阻滞部位，夺获希氏束。其次，希氏束远端起搏阈值较低，这可能与远端希氏束有较少的纤维组织包绕有关。再次，将起搏导线头端植入希氏束远端区域可以获得更好的R波感知，这对于起搏装置管理等功能很重要[12]。最后，希氏束远端起搏除了夺获希氏束，还能够夺获希氏束周围的心室肌。这样可发挥起搏备份的作用，对心室起搏依赖的患者，不必担心希氏束起搏失夺获导致的安全问题[13]。
解剖学上，希氏束分为两个部分，位于近端的穿透部和位于远端的分支部，亦可根据三尖瓣环分为心房侧部分和心室侧部分[14-15]。本研究中，我们利用三尖瓣显像技术，将导线植入至希氏束远端的分支部。尽管既往有一些心室侧希氏束起搏的报道，这些研究均在术后采用超声心动图或者CT来证实导线位置[16-17]，也有根据三尖瓣人工瓣或者成型环来判断导线位置[18]。这些方法均不具备术中即时性和普及推广意义。本研究通过三尖瓣下方造影来显示三尖瓣环，指导心室侧希氏束导线植入。该方法在常规临床实践中，可目的性将导线植入至心室侧。本研究不仅证实了该方法的可行性，而且发现远端希氏束起搏有较高的手术成功率、理想的起搏阈值和R波感知。此外，随访中未发现植入相关的并发症以及导线对三尖瓣功能的影响，提示该方法具备较好的安全性。
本研究发现大部分心室侧希氏束起搏为非选择性希氏束起搏。常规输出电压下，起搏不仅夺获希氏束，并且同时夺获希氏束周围心室肌，这可能与起搏部位位于心室侧，靠近心室肌有关。非选择性希氏束起搏可以发挥安全备份的作用，对于房室阻滞，心室起搏有依赖的患者非常重要。尽管非选择性希氏束起搏的QRS时限宽于自身下传QRS时限，并不影响整体心脏收缩同步性。既往Teng等[19]和Zhang等[20]研究证实了非选择性希氏束起搏与选择性希氏束起搏有类似的心室同步性，说明了夺获周围少许心肌并不影响整体的心室收缩同步性。
心室侧希氏束起搏导管跨过三尖瓣，是否影响三尖瓣功能，是另一值得关注的问题。Hasumi等[17]采用3D超声心动图评价了45例希氏束起搏患者希氏束导线头端与三尖瓣的关系，发现其中包括5例患者导线位于三尖瓣下方，随访期间没有发现三尖瓣反流加重的现象。3D超声心动图发现导线从三尖瓣前叶和隔叶之间的缝隙穿过，故不会影响三尖瓣的功能。同样，本研究中所有患者导线均位于心室侧，随访中并未发现三尖瓣功能恶化的现象，这可能与导线细小，从前叶和隔叶之间的缝隙穿过，故不会对三尖瓣的启闭产生影响。
本研究存在一定的局限性。首先，本研究为单中心研究，样本量小，今后需要更多研究来观察该方法的安全性和长期临床结果。本研究入选的人群为症状性心动过缓患者，心室侧希氏束起搏在结构性心脏病、心衰等更广泛人群中的应用状况还需要进一步研究。
综上，永久性心室侧希氏束起搏在症状性心动过缓的患者中有较高的成功率。通过造影显示三尖瓣，可帮助完成远端希氏束起搏。大部分心室侧希氏束起搏为非选择性希氏束起搏，起搏阈值和R波振幅稳定。随访中未发现起搏相关的并发症，以及三尖瓣反流加重的情况。
参考文献略
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