诊断宽QRS心动过速简易新方法

何方田  

浙江大学医学院附属邵逸夫医院

一、概述

1. 基本概念

宽QRS心动过速是指QRS波群宽大畸形（时间≥0.12s）、连续出现3次或3次以上、频率＞100次/min的心动过速。是临床上常见的危急症之一，也是心电图诊断的难点和热点。

2. 分类

（1）根据其QRS波形的特征：可分为单形性、多形性、双向性及尖端扭转性等，以单形性最为常见。

（2）根据起源部位：可分为室性心动过速（起源于希氏束以下，约占80%）和室上性心动过速伴束支阻滞或心室内差异性传导（约占15%）、室上性心动过速伴心室预激（逆向型房室折返性心动过速，约占5%）、窦性心动过速伴非特异性心室内阻滞及心室起搏源性心动过速（心室双极起搏时其V脉冲有时难以分辨而误诊）等。

3. 临床意义

室性心动过速多见于冠心病、心肌病等器质性心脏病及电解质紊乱、药物中毒等患者。而室上性心动过速多因存在房室旁道或房室结双径路传导需行射频消融术治疗。

 

二、诊断室性心动过速必备条件

（1）连续出现3次或3次以上宽大畸形QRS-T波群，频率＞100次/min，多数在150～200次/min，少数可达250次/min以上。

（2）约50%存在干扰性房室分离，其中体表心电图约25%能显现房室分离；约50%发生室房逆传，其中1∶1逆传约占30%、文氏型逆传约占20%。

（3）可有室性融合波、窦性夺获出现。此点特异性高，但敏感性低。

 

三、肢体导联反向法则

2019年ACC年会上美国休斯敦Texas心律失常研究所提出了肢体导联QRS波形反向法快速诊断室性心动过速新法则，具有较高的特异性和准确性。只要符合以下其中一条即可诊断，符合条数愈多，其诊断室性心动过速的准确性愈高。

（1）有4个导联QRS′主波均呈单相一致，可为正相（呈R型）或负相（呈QS型）（图26-1）。

（2）下壁3个导联QRS′主波均呈单相一致，可为正相（呈R型）或负相（呈QS型）。

（3）有2个或2个以上其余导联存在与下壁导联主波相反的单相QRS′波群（呈QS型或R型）（图26-2）。

图26-1  阵发性室性心动过速（符合肢体导联反向法则中第1、2、3条）

【临床资料】

女性，50岁，突发心动过速1h。

【心电图特征】

常规心电图（图26-1）显示QRS波群宽大畸形呈类左束支阻滞图形，时间0.13s，R′-R′间期0.26～0.30s，频率200～231次/min；

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈单相R波，Ⅱ导联R波峰时间0.06s，aVR、aVL呈单相QS型；

V1导联呈rS型，r波时间0.04s，r-S间期0.07s。

【心电图诊断】

阵发性极速型室性心动过速（200～231次/min），提示起源于右心室流出道。

【温故知新】

①本例符合肢体导联反向法则中全部条件。

②Ⅱ导联R波峰时间0.06s，超过正常值0.05s。

③V1导联r-S间期0.07s超过正常值（r-S间期≤0.06s）。

图26-2  阵发性室性心动过速（符合肢体导联反向法则中第2、3条）

【临床资料】

男性，41岁，突发心动过速2h。

【心电图特征】

常规心电图（图26-2）V1～V6导联定准电压5mm/mV，显示QRS波群宽大畸形呈类右束支、左前分支阻滞图形，时间0.12s，R′-R′间期0.28s，频率214次/min；

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈单相QS型，aVR、aVL均呈单相R型，与下壁导联主波方向相反；

V1导联呈R型，V6导联呈rS型，r/S＜1。

【心电图诊断】

阵发性极速型室性心动过速（214次/min），提示起源于左后分支或其附近。

【温故知新】

①本例符合肢体导联反向法则中第2、3条。

②aVR导联呈单相R型，符合aVR导联四步法中第1步。

③V1导联呈R型，V6导联r/S＜1，符合六步法中第3、5、6步。

 

四、aVR导联四步法

1.aVR导联四步法

2008年Vereckei等提出利用aVR导联四步法快速诊断宽QRS心动过速为室性心动过速，具有简单、快捷、准确之优点。

（1）出现起始R波，即呈R型、Rs型（图26-3）。

（2）起始r波或Q波时间＞0.04s（图26-4）。

（3）呈QS型，其下降支顿挫（须除外预激）（图26-5）。

（4）Vi/Vt≤1。

图26-3  持续性室性心动过速（符合aVR导联四步法中第1步）

【临床资料】

男性，49岁，心动过速2d，临床诊断：缩窄性心包炎。

【心电图特征】

常规心电图（图26-3）未见窦性P波，QRS波群宽大畸形呈类右束支阻滞图形，时间0.17s，肢体导联振幅＜0.5mV， R′-R′间期0.50s，频率120次/min；

Ⅰ导联呈rs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈QS型，为无人区电轴（+252°），Ⅱ导联S波谷时间0.07s；

aVR导联呈R型；V1、V2导联呈双相波（QR型）；

V3导联呈Qr型，V6导联呈rS型，r/S＜1。

【心电图诊断】

①持续性室性心动过速（120次/min），提示起源于左室心尖部；

②肢体导联QRS′波幅低电压。

【温故知新】

①下壁导联均呈QS型，符合肢体导联反向法则中第2条。

②aVR导联呈R型，符合aVR导联四步法中第1步。

③无人区电轴、Ⅱ导联S波谷时间0.07s 、V1导联呈双相波、V6导联r/S＜1，符合六步法中第1、2、3、5、6步。

图26-4  阵发性室性心动过速（符合aVR导联四步法中第2步）

【临床资料】

男性，81岁，突发心动过速2h，临床诊断：冠心病。

【心电图特征】

常规心电图（图26-4）V4～V6导联定准电压5mm/mV，显示QRS波群宽大畸形呈类右束支阻滞图形，时间0.16s，R′-R′间期0.34s，频率176次/min；

Ⅰ、aVL导联呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈R型，Ⅱ导联R波峰时间0.06s；

aVR导联呈Qr型，Q波时间0.07s；

V1导联呈R型；

V6导联呈rS型，r/S＜1。

【心电图诊断】

阵发性室性心动过速（176次/min），提示起源于左心室流出道。

【温故知新】

① 高侧壁导联呈单相QS型，下壁导联呈单相R型，符合肢体导联反向法则中第2、3条。

② aVR导联Q波0.07s，符合aVR导联四步法中第2步。

③ Ⅱ导联R波峰时间0.06s 、V1导联呈单相R波、V6导联r/S＜1，符合六步法中第2、3、5、6步。

图26-5  阵发性室性心动过速（符合aVR导联四步法中第3步）

【临床资料】

男性，59岁，突发心动过速2h。

【心电图特征】

常规心电图（图26-5）未见窦性P波，QRS波群宽大畸形呈类左束支阻滞图形，时间0.13s，R′-R′间期0.32s，频率188次/min；

Ⅰ、aVL导联呈单相R型，Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVF导联均呈单相QS型，下降支（起始部）顿挫。

【心电图诊断】

阵发性室性心动过速（188次/min），提示起源于右室心尖部或右束支附近。

【温故知新】

①本例高侧壁、aVR导联及下壁导联均呈单相波，且两者主波方向相反，符合肢体导联反向法则中第1、2、3条。

②aVR导联呈QS型，下降支顿挫，符合aVR导联四步法中第3步。

2. Vi/Vt比值的测量及意义

（1）Vi是指从QRS波群起始点往后移0.04s，测量其与QRS波群交接处振幅的绝对值；Vt是指从QRS波群终点（J点）往前移0.04s，测量其与QRS波群交接处振幅的绝对值。其值愈大，表明心室除极速度愈快，是通过传导组织传导；反之，其值愈小，表明心室除极速度愈慢，是通过普通心肌细胞传导。

（2）选择多导联同步记录的心电图，一般选择QRS波群呈双相或多相的导联，即R波既高S波又深的导联，多选用V3～V6导联。

（3）aVR导联的Vi与Vt值的测算方法要视其是单相波还是双相波而定。若是单相波（QS型），则容易测算；若是双相波（QR、Qr型）有转折点，则需分段计算，将双相波各自的振幅分别测量后再计算出绝对值的和才是Vi或Vt值的最后结果（图26-6）。

图26-6  aVR导联Vi与Vt值的测算方法

3.  aVR导联四步法理论基础

（1）起始呈R波（呈R型、Rs型）：

表明心室除极向量面对aVR导联的探查电极，其激动的起源点位于左室心尖部、左室基底部侧壁或左心室下壁（中部）（图26-7）。诊断室性心动过速的特异性98.2%，敏感性38.9%，诊断准确率98.6%。

（2）起始r波或Q波时间＞0.04s：

表明心室起始除极的速度缓慢，是通过心室肌细胞传导，其诊断室性心动过速的特异性91.8%，敏感性28.8%，诊断准确率87.8%。

（3）呈QS型，其下降支顿挫（须除外预激）：

表明心室起始除极的速度缓慢，是通过心室肌细胞传导，诊断室性心动过速的特异性95%，敏感性19.9%，诊断准确率86.5%，此类室性心动过速常起源于右室、左室下壁或间隔基底部（图26-8）。

图26-7  起源于左室心尖部、左室基底部侧壁或左心室下壁（中部）的室性心动过速

图26-8  起源于间隔基底部、右室或左室下壁的室性心动过速

（4）Vi/Vt≤1：

表明心室起始0.04s除极速度缓慢，终末0.04s除极速度快，呈现先慢后快的心室除极模式，是室性心动过速、室上性心动过速伴心室预激的特征；反之，若Vi/Vt＞1，则呈现先快后慢的心室除极模式，是室上性心动过速速伴束支阻滞的特征。

 

五、胸前导联QRS主波同向性

V1～V6导联QRS波群主波方向同向性（一致性），即呈纯粹的R型或QS型。前者排除室上性心动过速合并A型预激（即逆向型房室折返性心动过速）后就可诊断为起源于左室后壁的室性心动过速（图26-9），后者排除室上性心动过速合并广泛前壁心肌梗死后就可诊断为起源于右室前壁的室性心动过速（图26-10）。V1～V6导联QRS波群均呈QS型，其诊断室性心动过速的特异性和敏感性均高于呈纯粹的R型。

图26-9  阵发性室性心动过速（胸前导联QRS波群均呈单相R型）

【临床资料】

女性，63岁，突发心动过速1h，临床诊断：扩张型心肌病。

【心电图特征】

常规心电图（图26-9）V1～V6导联定准电压5mm/mV，显示QRS波群宽大畸形呈类右束支阻滞图形，时间0.14s，R′-R′间期0.40s，频率150次/min；

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈单相R型，Ⅱ导联R波峰时间0.07s，aVR、aVL导联呈单相QS型；

V1～V6导联均呈单相R型。

【心电图诊断】

阵发性室性心动过速（150次/min），提示起源于左室后壁心底部。

【温故知新】

①本例aVR、aVL及下壁导联均呈单相波，且两者主波方向相反，符合肢体导联反向法则中第2、3条。

②Ⅱ导联R波峰时间0.07s。

③胸前导联QRS主波方向一致性。

④符合六步法中第2、4、5步。

图26-10  心房颤动、短阵性室性心动过速（胸前导联QRS波群均呈单相QS型）

【临床资料】

男性，62岁，临床诊断：冠心病。

【心电图特征】

常规心电图（图26-10）V1～V6导联定准电压5mm/mV，显示基本节律为心房颤动，R1、R2搏动为f波下传心室，其余QRS波群宽大畸形，时间0.13s，R′-R′间期0.30～0.32s，频率188～200次/min，平均心室率160次/min；

Ⅰ导联宽QRS波形多变呈rsr′型或Qr型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈单相QS型，为无人区电轴；

aVR、aVL导联呈R型，V1～V6导联均呈QS型。

符合六步法中第1、3、4、6步。

【心电图诊断】

①心房颤动（细颤型）伴快速心室率（平均160次/min）；

②短阵性室性心动过速（188～200次/min），提示起源于右室前壁心尖部。

【温故知新】

①本例下壁导联及aVR、aVL导联均呈单相波（QS型或R型），且两者主波方向相反，符合肢体导联反向法则中第2、3条。

②aVR导联呈R型，符合aVR导联四步法中第1步。③无人区电轴、胸前导联QRS主波方向一致性，符合六步法中第1、3、4、6步。

 

六、胸前导联“右3左1”法

无论是起源于左心室还是右心室的室性心动过速，均存在着“右3左1”的心电图特征，只要符合其中一条，就可诊断为室性心动过速。

1. 起源于左心室的室性心动过速

起源于左心室的室性心动过速，其心电图表现为类右束支阻滞图形，存在着“右3左1”的特征：即右胸V1导联呈兔耳征、单相波（R型）或双相波（QR、qR型），左胸V6导联R（r）/S＜1或呈QS型（图26-11A、图26-12）。

2. 起源于右心室的室性心动过速

起源于右心室的室性心动过速，其心电图表现为类左束支阻滞图形，也存在着“右3左1”的特征：即右胸V1或V2导联出现R（r）波时间＞0.04s、S波粗顿或向下切迹、R（r）-S间期＞0.06s，左胸V6导联存在q波或Q波（呈qR、QR、QS或qRs型）（图26-11B、图26-13）。

 

图26-11  A为起源于左心室的室性心动过速时V1、V6导联QRS波形特征；

B为起源于右心室的室性心动过速时V1、V6导联QRS波形特征。

图26-12  室性心动过速（V1导联QRS′波群呈兔耳征）

【临床资料】

男性，63岁，突发心动过速1h，临床诊断：冠心病。

【心电图特征】

V1导联（图26-12A）QRS波群宽大畸形呈兔耳征（左突耳征），时间0.16s，R′-R′间期0.44s，频率136次/min，T波顶峰切迹，考虑有逆行P—波重叠。

【心电图诊断】

阵发性室性心动过速（136次/min）伴室房1:1逆传，提示起源于左心室。

【临床资料】

男性，74岁，临床诊断：冠心病、心房颤动。

【心电图特征】

V1导联（图26-12B）定准电压5mm/mV，显示基本节律为心房颤动，平均心室率140次/min；

R1～R5、R8～R13搏动宽大畸形呈兔耳征（左突耳症），时间0.16s，R′-R′间期0.32s，频率188次/min。

【心电图诊断】

①心房颤动（细颤型）伴快速心室率（平均140次/min）；

②频发短阵性室性心动过速（188次/min）；

③不完全性干扰性房室分离。

图26-13  阵发性室性心动过速（符合“右3左1”中两个特征）

【临床资料】

男性，47岁，心悸1d。

【心电图特征】

常规心电图（图26-13）V1～V6导联同步记录且定准电压5mm/mV，显示胸前导联R1为窦性搏动，其余QRS波群宽大畸形呈类左束支阻滞图形，时间0.14s，R′-R′间期0.35s，频率171次/min；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈单相R型，Ⅱ导联R波峰时间0.09s， aVR、aVL导联均呈单相QS型，与下壁导联QRS′主波方向相反；V1、V2导联呈rS型，其r波幅＞窦性r波幅，r波时间0.06～0.07s，r-S间期0.10s；V5、V6导联呈R型，顶峰尖锐。

【心电图诊断】

①窦性心律伴窦性夺获心室；

②阵发性室性心动过速（（171次/min）），提示起源于右心室流出道；

③不完全性干扰性房室分离。

【温故知新】

①本例符合肢体导联反向法则中第1、2、3条。

②符合起源于右心室室性心动过速V1、V2导联波形两个特征。

③符合六步法中第2、5步。

 

七、简易六步法

上述肢体导联反向法、 aVR导联四步法、胸前导联QRS主波方向一致性、胸前导联“右3左1”法是对宽QRS心动过速诊断室性心动过速过程中进行各个击破，现笔者对既往的各种四步诊断法及上述方法再进行归纳和整合，总结出符合我们阅图习惯的简易六步诊断法，其中肢体导联和胸前导联各三步。只要符合其中的一步或一条，就可诊断为室性心动过速。若符合条件愈多，则诊断室性心动过速的可靠性愈高。

1. 六步法分析步骤及心电图特征

（1）观察电轴：无人区电轴（Ⅰ、Ⅲ导联QRS主波方向均向下，－90°～±180°）或电轴重度右偏（＋180°～+270°）。

（2）观察Ⅱ导联QRS波形：若呈单相R型或QS型，则测量其起始部至R波顶峰或S波谷垂直线的时间（简称R波峰或S波谷时间）。若呈双峰切迹，则按第1峰与第2峰的挫折点、QS波降支挫折点测量（图26-14）。若R波峰或S波谷时间≥0.05s，则有诊断价值，可诊断为室性心动过速。

图26-14  Ⅱ导联R波峰、S波谷时间的测量方法

（3）观察aVR导联QRS波形：①出现起始R波，即呈R型、Rs型；②起始r波或Q波时间＞0.04s；③呈QS型，其下降支顿挫（须除外预激）；④Vi/Vt≤1。

（4）观察胸前V1～V6导联QRS主波方向一致性（同向性）：呈纯粹的R型（须除外A型心室预激）或QS型（图26-15）。

（5）观察V1导联QRS波形。①主波向上：呈兔耳征（左突耳征）、单相波（呈R型）或双相波（QR、qR型）；②主波向下：r波＞40ms、S波挫折、r-S时间＞60ms。

（6）观察V6导联QRS波形：①呈q（Q）R、qRs、QS、rS或RS型，R/S＜1（图26-16）；②Vi/Vt≤1。

图26-15  阵发性特宽型室性心动过速（符合六步法中第2、4、5步）

【临床资料】

男性，62岁，突发心动过速1h，临床诊断：冠心病。

【心电图特征】

常规心电图（图26-15）V1～V6导联定准电压5mm/mV，显示QRS波群宽大畸形呈类右束支阻滞图形，时间0.20s，R′-R′间期0.42s，频率143次/min；

下壁导联呈单相R型，Ⅱ导联R波峰时间0.08s，aVR、aVL导联呈单相QS型，与下壁导联主波方向相反，电轴+112°；

V1～V6导联均呈单相R型。

【心电图特征】

阵发性特宽型室性心动过速（143次/min），提示起源于左室心底部后壁。

【温故知新】

①本例符合肢体导联反向法则第2、3条。

②Ⅱ导联R波峰时间0.08s、胸前导联QRS波群呈单相R型，符合六步法中第2、4、5步。

图26-16  阵发性室性心动过速（符合六步法中第2、3、5、6步）

【临床资料】

男性，72岁，突发心动过速3h，临床诊断：冠心病。

【心电图特征】

常规心电图（图26-16）V1～V6导联定准电压5mm/mV，显示QRS波群宽大畸形呈类右束支阻滞图形，时间0.15s，R′-R′间期0.35～0.38s，频率158～171次/min；

Ⅰ导联呈rS型，Ⅲ导联呈R型，电轴+150°；

Ⅱ导联呈rs型，r波峰时间0.07s，aVR导联呈QR型，Q波时间0.06s；

V1导联呈兔耳征（左突耳征），V6导联呈rS型，r/S＜1。

【心电图诊断】

阵发性室性心动过速（158～171次/min），提示起源于左束支或左后分支附近。

【温故知新】

本例Ⅱ导联R波峰时间0.07s、aVR导联Q波时间0.06s、V1导联呈兔耳征、V6导联r/S＜1，符合六步法中第2、3、5、6步。

2. 六步法的理论基础

（1）无人区电轴（－90°～±180°）或电轴重度右偏（＋180°～+270°）：

该激动除了经左侧旁道下传除极心室外，只能起源于左室心尖部及其附近区域。其诊断室性心动过速的特异性几乎为100%，敏感性54%，但该标准对起源于右室的室性心动过速无效。

（2）Ⅱ导联QRS波群呈单相R型、QS型，其R波峰时间或S波谷时间≥0.05s：

此标准系Luis等在2010年提出的新方法，当R波峰时间或S波谷时间≥0.05s时，即可诊断该宽QRS心动过速为室性心动过速，否则为室上性心动过速。该标准诊断室性心动过速的特异性高达99%，敏感性达93%。

（3）利用aVR导联的四步诊断法：

已阐述，请见上面相关内容。

（4）胸前V1～V6导联QRS主波方向一致性（同向性）：

已阐述，请见上面相关内容。

 

八、积分法

1. “积分法”诊断室性心动过速的依据

2016年Jastrzebski等提出利用“积分法”对宽QRS心动过速进行诊断和鉴别诊断，认为明显优于既往的任何一种方法，值得应用和推广。不过，笔者认为“积分法”过于繁杂，既要记住7项条款，又要记住具体分值，有点难记，不易掌握；且放弃了很重要的左胸V6导联的诊断价值。

（1）“积分法”≥4分，诊断室性心动过速的特异性达100%。

（2）“积分法”3分，诊断室性心动过速的特异性达99.6%。

（3）“积分法”2分，诊断室性心动过速特异性达89%，准确性81.4%。

（4）“积分法”1分，诊断室性心动过速、室上性心动过速各占54.5%、45.5%。

（5）“积分法”0分，应诊断为室上性心动过速，约6%室性心动过速被误诊。

2. “积分法”分值的计算方法

“积分法”综合7项心电图指标共计8分，具体分值计算标准如下。

（1）房室分离（含室性融合波、窦性夺获）为2分。

（2）Ⅱ导联R波峰时间或S波谷≥0.05s为1分。

（3）aVR导联呈起始R波为1分。

（4）胸前V1～V6导联无RS图形为1分。

（5）V1导联呈起始R波（如呈R型、RS型，R≥S或Rsr′型）为1分。

（6）V1或V2导联联起始r波时间＞0.04s为1分（图26-17）。

（7）V1导联S波有切迹为1分。

图26-17  短阵性室性心动过速（积分法4分）

【临床资料】

男性，64岁，阵发性心悸2d。

【心电图特征】

常规心电图（图26-17）V1～V6导联定准电压5mm/mV，显示宽大畸形QRS波群呈类左束支阻滞图形，时间0.14s，R′-R′间期0.54～0.59s，频率102～111次/min；

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈单相R型，Ⅱ导联R波峰时间0.08s，aVR、aVL导联均呈单相QS型，与下壁导联QRS′主波方向相反；

V1、V2导联呈rS型，其r波幅＞窦性r波幅，r波时间0.05～0.06s，r-S间期0.10s；

V5、V6导联呈R型，顶峰尖锐。

【心电图诊断】

①窦性心律；

②短阵性室性心动过速（（102～111次/min）），提示起源于右心室流出道；

③不完全性干扰性房室分离。

【温故知新】

①本例符合肢体导联方向法则第2、3条。

②Ⅱ导联R波峰时间0.08s。

③符合右心室室性心动过速V1、V2导联波形两个特征（r波时间0.05～0.06s，r-S间期0.10s）。

③符合六步法中第2、5步。

④积分法4分（第1、2、6条）。

 

九、食管法

记录食道心电图，能查清有无房室分离，是诊断宽QRS心动过速最简便、最有效的方法，值得应用和推广（图26-18）。

图26-18  阵发性室性心动过速（EB为食道导联，显示了房室分离）

【临床资料】

男性，41岁，突发心动过速2h。

【心电图特征】

常规心电图（图26-18）显示QRS波群宽大畸形呈类右束支阻滞图形，时间0.12s，R′-R′间期0.35s，频率171次/min；Ⅰ导联呈rS型，Ⅲ导联呈rSr′型，电轴+258°；

V1导联呈qR型，V6导联呈rS型，r/S＜1；

EB为食管导联，显示窦性P波重叠在QRS-T波群不同部位上，呈现干扰性房室分离。

【心电图诊断】

①窦性心律；

②阵发性室性心动过速（171次/min）；

③干扰性房室分离。

【温故知新】

①本例无人区电轴、V1导联呈双相波（qR型）、V6导联r/S＜1，符合六步法中第1、5、6步。

②积分法仅房室分离2分。

 

十、Brugada四步诊断法

Brugada P等于1991年提出阶梯式诊断方法和步骤，该四步诊断法适用于室性心动过速与室上性心动过速伴束支阻滞的鉴别（图26-19）。

（1）观察V1～V6导联QRS波形：若均无RS型，则为室性心动过速。

（2）若任何1个胸前导联出现RS型，且其R-S间期（R波起始至S波谷的时间）＞0.10s，则为室性心动过速。

（3）观察有无房室分离：若有，则为室性心动过速。

（4）观察V1、V6导联QRS波形：①当呈右束支阻滞型时，V1导联呈兔耳征、R型、q（Q）R型，V6导联呈r（R）S型，R/S＜1或呈QS型（图26-11A）；②当呈左束支阻滞型时，V1、V2导联R（r）波时间＞0.04s，S波粗顿或向下切迹，R（r）-S间期＞0.10s，V6导联呈q（Q）R、QS型或呈qRs型（图26-11B）。出现上述改变均提示为室性心动过速。

单纯符合第1条时，诊断室性心动过速的特异性100%，敏感性21%；符合前2条时，其特异性98%，敏感性66%；符合前3条时，特异性98%，敏感性82%；4条均符合时，特异性96.5%，敏感性98.7%。上述诊断呈阶梯状分布，如室性心动过速诊断在任何一步得以成立，则停止后续步骤的分析；如全部过程均否定室性心动过速的诊断，则诊断为室上性心动过速伴束支阻滞、心室内差异性传导或心室预激。

图26-19  Brugada四步诊断法流程图

 

十一、Vereckei四步诊断法

Vereckei等在2007年提出的四步诊断法（图26-20）。

（1）观察有无房室分离：若有，则为室性心动过速。

（2）观察aVR导联QRS波群初始是否呈R波：若呈R型、RS型，则为室性心动过速；若呈qR、QR型，则不能诊断为室性心动过速。

（3）观察QRS波群是否符合束支或（和）分支阻滞图形：若不符合束支或（和）分支阻滞图形，则为室性心动过速。

（4）测量心室初始除极0.04s时的振幅（Vi）与终末除极结束前0.04s的振幅（Vt）的比值：若Vi/Vt≤1，则为室性心动过速；若Vi/Vt＞1，则为室上性心动过速。

图26-20  Vereckei四步诊断法流程图

Vereckei等提出新的4步诊断法与电生理检查结果比较，诊断室性心动过速正确率为90.3%。其中符合第1条，诊断室性心动过速正确率为100%；符合第2条，诊断正确率为97.6%；符合第3条，诊断正确率为89.1%；符合第4条，诊断正确率为82.2%。

 

十二、诊断宽QRS心动过速的基石

心室除极速度是先快后慢还是先慢后快是诊断宽QRS心动过速的基石。

（1）先快后慢是室上性心动过速伴束支阻滞的心室除极模式：

激动先在希氏束、希浦组织中快速传导，然后到达心室肌细胞，出现中间传导延缓（左束支阻滞）或终末传导缓慢（右束支阻滞），在QRS波群中表现为起始除极速度快，q波或r（R）波时间＜0.04s，中间或终末除极缓慢，其波形呈先陡后缓的特征。

（2）先慢后快是室性心动过速或室上性心动过速伴预激的心室除极模式：

即起始是心室肌细胞除极并在心肌细胞之间缓慢传导，然后才逆行进入传导速度较快的希浦组织，在QRS波群中表现为起始除极速度缓慢，出现Q波或r（R）波时间＞0.04s或顿挫，中间或终末除极速度增快，其波形呈先缓后陡的特征。不过，室性心动过速或室上性心动过速伴预激有时较难鉴别。

 

十三、心得体会

1. 宽QRS心动过速阅图顺序

（1）先看肢体导联：电轴（无人区电轴或重度右偏）→Ⅱ导联（单相R型或QS型，测算R波峰或S波谷时间）→aVR导联（四步法），同时兼顾肢体导联反向法则（共3条）。

（2）后看胸前导联：主波方向同向性（单相R型或QS型）→V1导联（共3个特征）→V6导联（QS型、出现q或Q波、r/S＜1）。

2. 诊断技巧

因约80%宽QRS心动过速为室性心动过速，为了规避诊断风险和患者的安全，诊断时闭着眼睛先想着是室性心动过速，后睁大眼睛依据上述所介绍的肢体导联反向法则、众多的四步法及六步法等步骤努力寻找诊断室性心动过速的证据。确实诊断困难者，可按以下顺序进行诊断：提示阵发性室性心动过速（图26-21），但不能排除室上性心动过速合并束支阻滞或心室预激。

图26-21  阵发性室性心动过速（符合六步法中第1、5、6步）

【临床资料】

男性，49岁，突发心动过速2h。

【心电图特征】

常规心电图A（图26-21）系急诊时记录，未见各种心房波，QRS波群宽大畸形呈类右束支阻滞图形，时间0.12s，R′-R′间期0.37s，频率162次/min；Ⅰ导联呈rs型，Ⅲ导联呈rsr′型，电轴+240°；aVR导联Q波时间0.03～0.04s；V1导联呈Rs型，V6导联r/s＜1；符合六步法中第1、5、6步。图B系患者既往所记录的心电图，显示不完全性右束支阻滞图形（QRS时间0.10s）。

图A与图B比较，图A除QRS波群略增宽外，仅aVL、V1导联起始、终末波形有所改变。当时诊断有点纠结，是按照六步法诊断为室性心动过速，还是结合既往心电图考虑为室上性心动过速伴快频率依赖性完全性右束支阻滞，最后还是往重的方向诊断—阵发性室性心动过速。

【心电图诊断】

提示阵发性室性心动过速（162次/min）。

3. 最难鉴别点

室性心动过速与室上性心动过速伴心室预激（逆向型房室折返性心动过速）是宽QRS心动过速中最难鉴别的心律失常，因两者的心室除极模式一致，均表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞除极并在心肌细胞之间缓慢传导，然后才逆行进入传导速度较快的希浦组织。

4. 密切结合临床

（1）诊断宽QRS心动过速时，必须密切结合临床，如年龄、基础疾病、血流动力学影响程度、有无电解质异常及服药史等，这一点非常重要。中老年、有器质性心脏病、血压下降及临床症状明显者优先考虑为室性心动过速。

（2）刺激迷走神经方法：能终止心动过速或改变房室传导比例，则强烈提示为室上性心动过速（房室结或顺向型房室折返性心动过速、房性心动过速或心房扑动）（图26-22）。

（3）三磷酸腺苷（ATP）试验：静脉注射ATP可终止室上性心动过速，对室性心动过速并无危害，但需注意极少数患者静脉注射ATP后引发心脏、呼吸骤停。

图26-22  房性心动过速或缓慢型心房扑动1:1下传心室、非特异性心室内阻滞酷似室性心动过速

【临床资料】

男性，65岁，临床诊断：风心病、二尖瓣狭窄伴关闭不全术后。

【心电图特征】

图A Ⅱ、V1、V5导联同步记录（图26-22），未见各种心房波，QRS波群宽大畸形呈类左束支阻滞图形，时间0.16s，V1导联呈rS型，V5导联呈Rs型，R′-R′间期0.30s，频率200次/min。图B系屏气后记录，显示P′-P′或F′-F′间期0.30s，频率200次/min，与图A频率一致，P′-R（F′-R）间期由0.33s→0.39s→P′（F′）波下传受阻，QRS波群脱漏，房室呈3:2传导及跨R波传导现象；其QRS波形与图A基本类似，强烈提示图A宽QRS心动过速系P′（F′）波下传心室所致；电轴－47°，常规心电图符合左前分支阻滞特征。

【心电图诊断】

①房性心动过速或缓慢型心房扑动（200次/min），房室呈1:1传导；

②屏气后出现干扰性二度Ⅰ型房室阻滞，房室呈3:2传导及跨R波传导现象；

③左前分支阻滞；

④非特异性心室内阻滞。

【心得体会】

①本例图A单独出现时，若无图B或既往心电图做比较，则很容易误诊为室性心动过速。

②诊断宽QRS心动过速时，采取刺激迷走神经方法能为诊断带来线索，因刺激迷走神经不影响室性心动过速发作和频率，但可延长房室结不应期和减缓房室传导，从而改变房室传导比例，甚至终止房室结或房室折返性心动过速。

③结合既往心电图也能为诊断带来线索，若心动过速的QRS电轴、波形无明显变化，则为室上性心律失常而不是室性心动过速。

④跨R波传导现象是指发生在QRS波群前的P（P′、F′）波越过QRS波群下传心室，系P（P′、F′）-R间期显著延长＞P-P（P′、F′）间期及R-R间期所致。

5. 密切结合既往心电图

（1）若心动过速时QRS波形与既往室性早搏形态一致，则为室性心动过速。

（2）原有束支阻滞者，若心动过速的QRS电轴、波形发生明显改变，则提示为室性心动过速；若无明显变化，则为室上性心动过速伴束支阻滞。

（3）有异常Q波或其他肯定心肌缺血的心电图改变，发生宽QRS心动过速时，室性心动过速可能性较大。

6. 期望

通过上述这么多诊断方法的介绍和相应的病例分析，再加上下面9个实战病例的演练，相信各位读者在宽QRS心动过速分析、诊断时一定会得心应手，不再存有畏难情绪。诚然，即使有众多诊断方法和步骤，极少数宽QRS心动过速误诊有时也难以避免（图26-23）。

图26-23  被误诊为房室交接性心动过速伴右束支阻滞的室性心动过速

【临床资料】

男性，63岁，反复发作心悸、胸闷1d。

【心电图特征】

常规心电图（图26-23）系急诊时记录，未见P波，QRS波群呈典型的右束支阻滞图形（V1导联呈rsR′），时间0.12s，R′-R′间期0.43～0.48s，频率125～140次/min；

QRS波形无论是肢体导联反向法则、六步法、积分法还是Brugada、Vereckei四步法均不支持室性心动过速的诊断，当时心电图诊断为房室交接性心动过速、完全性右束支阻滞。

长V1导联系第2d复诊时记录，显示窦性心律时QRS波形正常，而室性早搏、短阵性室性心动过速的QRS′波形与急诊时记录波形一致，表明急诊记录的心电图诊断有误。

【心电图诊断】

①窦性心律；

②室性早搏、短阵性或阵发性室性心动过速（125～140次/min），提示起源于左前分支附近。

 

十四、诊治原则

（1）心电图诊断：

当宽QRS心动过速经过上述标准或流程仍不能明确诊断时，心电图诊断可按以下顺序进行诊断：宽QRS心动过速，室性心动过速首先考虑，但不能排除室上性心动过速合并束支阻滞或心室预激（图26-24）。

图26-24  宽QRS心动过速

【临床资料】

男性，18岁，突发心动过速0.5h。

【心电图特征】

常规心电图（图26-24）显示宽QRS心动过速，呈类左束支阻滞伴电轴左偏图形（时间0.13s）；V1～V3导联呈rS型，但r波振幅呈逆递增现象，V4、V5导联呈QS型，V6导联呈rs型，其R′-R′间期0.29s，频率207次/min。

【心电图诊断】

极速型宽QRS心动过速（207次/min），室性心动过速首先考虑，但不能排除室上性心动过速伴心室预激（Mahaim纤维参与的逆向型房室折返性心动过速）。

（2）记录食道心电图：

食道心电图能清晰显示窦性P波或逆行P—波，能查清有无房室分离或逆行P—波与宽QRS波群是否相关，是诊断宽QRS心动过速最简便、最有效的方法，值得推荐（图26-18）。

（3）临床治疗：

在临床上应按室性心动过速处理，因为将室上性心动过速误诊为室性心动过速的治疗比把室性心动过速误诊为室上性心动过速的治疗更安全。绝对禁用洋地黄，慎用维拉帕米（异搏定），以免引起心室扑动、颤动；可选用普罗帕酮（心律平）、胺碘酮，这两种药物对室上性、室性心动过速均有效；有条件者可首选少剂量电击复律。

 

十五、实战演练

病例1 男性，45岁，突发心动过速1h。该患者的心电图（图26-25）诊断是什么？有何依据（请按六步法回答）。

图26-25  实战病例1

实战病例1精解：

【心电图特征】

常规心电图（图26-25）显示QRS波群宽大畸形呈类右束支和左前分支阻滞图形，时间0.12s，R′-R′间期0.38s，频率158次/min；

Ⅰ、Ⅲ导联主波均向下，为无人区电轴；V1导联呈qR型，V6导联呈rS型，r/S＜1。

符合六步法中第1、5、6步。

【心电图诊断】

阵发性室性心动过速（158次/min），提示起源于左后分支或其附近。

病例2  女性，68岁，临床诊断：脑血栓形成。该患者的心电图（图26-26）诊断是什么？有何依据（请按肢体导联反向法则、六步法、积分法回答）。

图26-26  实战病例2

 

实战病例2精解：

【心电图特征】

常规心电图（图26-26）显示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联第1个心搏为窦性搏动，其余QRS波群宽大畸形呈类左束支阻滞图形，时间0.13s，R′-R′间期0.33s。频率182次/min；

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈单相R型，Ⅱ导联R波峰时间0.09s，aVR、aVL导联呈单相QS型，与下壁导联主波方向相反；

V1、V2导联呈rS型，r-S间期0.09s；

V5、V6导联呈R型，顶峰尖锐。

符合肢体导联反向法则中第1、2、3条，六步法中第2步及第5步（右室室性心动过速V1、V2导联波形1个特征），积分法3分（窦性夺获2分、Ⅱ导联R波峰时间1分）。

【心电图诊断】

① 窦性心律伴窦性夺获心室；

② 阵发性室性心动过速（182次/min），提示起源于右心室流出道；

③ 不完全性干扰性房室分离

病例3  女性，75岁，临床诊断：冠心病、心功能不全。该患者的心电图定准电压5mm/mV（图26-27），诊断是什么？有何依据（请按肢体导联反向法则、六步法、积分法回答）。

图26-27  实战病例3

 

实战病例3精解：

【心电图特征】常规心电图（图26-27）显示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联R1搏动为窦性搏动，电轴－51°，符合左前分支阻滞特征；R2搏动略宽大畸形，其前有相关窦性P波，为室性融合波；

其余QRS波群均宽大畸形呈类右束支阻滞图形，时间0.15s，R′-R′间期0.30～0.39s，频率154～200次/min；

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈单相QS型，为无人区电轴，Ⅱ导联S波谷时间0.07s；

aVR、aVL均呈单相R型，与下壁导联主波方向相反；

V1导联呈Rsr′型，r′波不排除是逆行P—波所致，V6导联呈QS型。

符合肢体导联反向法则中第1、2、3条，符合六步法中第1、2、3、5、6步，积分法6分（第1～5条）。

【心电图诊断】

①窦性心律；

②阵发性室性心动过速（154～200次/min），提示起源于左心室侧壁靠心尖部；

③室性融合波、不完全性干扰性房室分离；

④左前分支阻滞。

病例4  男性，39岁，突发心动过速1h，临床诊断：心肌炎后遗症。该患者的心电图定准电压5mm/mV（图26-28），诊断是什么？有何依据（请按肢体导联反向法则、六步法、积分法回答）。

图26-28  实战病例4

 

实战病例4精解：

【心电图特征】

常规心电图（图26-28）定准电压5mm/mV，显示QRS波群宽大畸形呈类左束支阻滞图形，时间0.12s，R′-R′间期0.33s，频率182次/min；

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈单相R型，Ⅱ导联R波峰时间0.08s，aVR、aVL导联均呈单相QS型，与下壁导联QRS′主波方向相反；

V1、V2导联呈rS型，r波时间0.05～0.06s，r-S间期0.10s；V5、V6导联呈R型，顶峰尖锐。

符合肢体导联反向法则中第1、2、3条，符合六步法中第2、5步（V1、V2导联波形两个特征），积分法2分（第2、6条）。

【心电图诊断】

阵发性室性心动过速（（182次/min）），提示起源于右心室流出道。

病例5  男性，62岁，突发心动过速1h，临床诊断：扩张型心肌病。该患者的心电图（图26-29）诊断是什么？有何依据（请按肢体导联反向法则、六步法、积分法回答）。

图26-29  实战病例5

 

实战病例5精解：

【心电图特征】

常规心电图（图26-29）显示QRS波群宽大畸形，时间0.18s，R′-R′间期0.35s，频率171次/min；

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈单相R型，Ⅱ导联R波峰时间0.09s， aVR、aVL导联均呈单相QS型，下降支顿挫，与下壁导联QRS′主波方向相反；

V1导联呈rsr′型（前2个搏动出现Q波，可能与基线漂移有关），r波时间0.05s，r-S间期0.08s。

符合肢体导联反向法则中第2、3条，符合六步法中第2、3、5步（V1导联波形两个特征），积分法2分（第2、6条）。

【心电图诊断】

阵发性室性心动过速（（171次/min）），提示起源于左冠状动脉窦。

病例6  男性，35岁，突发心动过速2h，临床诊断：扩张型心肌病。该患者的心电图（图26-30）诊断是什么？有何依据（请按六步法、积分法回答）。

图26-30  实战病例6

 

实战病例6精解：

【心电图特征】

常规心电图（图26-30）显示V1～V3导联窦性P波落在QRS-T波群不同部位上，其P-P间期0.68s，频率88次/min，PtfV1绝对值约0.08mm.s；

QRS波群宽大畸形，时间0.16s，其R′-R′间期0.55s，频率109次/min；

aVR导联呈R型，V1导联呈rs型，r波时间0.05s，V6导联呈RS型，R/S＜1。

符合六步法中第3、6步、积分法3分（第1、3条）。

【心电图诊断】

①窦性心律；

②PtfV1绝对值增大，提示左心房负荷过重或左心房肥大，请结合临床；

③阵发性室性心动过速（109次/min），提示起源于左后分支附近；

③干扰性房室分离。

病例7  女性，19岁，突发心动过速2h。该患者的心电图（图26-31）诊断是什么？有何依据（请按六步法、积分法回答）。

图26-31  实战病例7

 

实战病例7精解：

【心电图特征】

常规心电图（图26-31）显示QRS波群宽大畸形呈类右束支阻滞图形，时间0.12s，R′-R′间期0.27s，频率222次/min；Ⅰ导联呈rs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，为无人区电轴（+269°），SⅢ＞SⅡ，RaVL＞RⅠ；aVR导联呈R型；V1导联呈R型，R波挫折，V6导联呈rS型，r/S＜1。

符合六步法中第1、3、5、6步、积分法2分（第3、5条）。

【心电图诊断】

分支型室性心动过速（222次/min），提示起源于左后分支附近。

病例8  男性，44岁，突发心动过速3h，临床诊断：心动过速型心肌病。该患者的心电图（图26-32）诊断是什么？有何依据（请按六步法回答）。

图26-32  实战病例8

 

实战病例8精解：

【心电图特征】

常规心电图（图23-32）未见窦性P波，QRS波群呈类右束支、左前分支阻滞图形，时间0.12s ，R′-R′间期0.38s，频率158次/min，为分支型室性心动过速；

aVR导联Q波0.04～0.05s，V6导联r/S＜1；

除每个导联R3搏动无逆行P—波跟随外，其余搏动均有逆行P—波跟随，且R′-P—间期由0.15s→0.17s→逆行P—波消失，周而复始，致P—-P—间期呈0.41、0.75s短长交替出现。

符合六步法中第3、6步。

【心电图诊断】

阵发性分支型室性心动过速（158次/min）伴室房逆传3:2二度Ⅰ型阻滞，提示起源于左后分支或其附近。

病例9  男性，31岁，突发心动过速1h，临床诊断：扩张型心肌病。该患者的心电图（图26-33）诊断是什么？有何依据（请按六步法回答）。

图26-33  实战病例9

 

实战病例9精解：

【心电图特征】

常规心电图（图26-33）未见窦性P波，QRS波群宽大畸形呈类右束支阻滞图形，时间0.12s，其R′-R′间期0.25～0.26s，频率231～240次/min；

Ⅰ导联呈rS型，Ⅲ导联均呈单相Qr型，电轴+251°；

V1导联呈R型。

符合六步法中第1、5步、积分法1分（第5条）。

【心电图诊断】

阵发性极速型室性心动过速（231～240次/min）。

危急重症心电图学

内容简介

本专著以传承与拓新并举、普及与提高并重、翔实与精练并存、图片与文采并茂为撰写原则，从心电图危急值专家共识、急性胸痛、严重心律失常、高危型综合征及心电现象、心源性猝死防治这五个方面进行详细而系统地阐述，精心撰写了五篇共48章。内容全面、图例精彩，适合心电图室、心内科、危急重症医学科及全科医生等作为日常使用词典和教学图谱。

第一篇是专家共识与规范化建议：共7章。从中国心电学会、3个省份心电图危急值专家共识到心肌梗死最新的全球统一定义，从aVR导联、笔者积累的小技巧在危急重症中诊断价值到心律失常分析流程及诊断规范化建议，对危急重症心电图进行了快速解读。

第二篇为急性胸痛引发危急重症：共15章。从生化标志物到心血管三大致死性疾病、暴发性心肌炎及心包炎，从高危的ST段、T波、U波改变到胸痛诊治流程，均进行了一一击破。

第三篇是严重心律失常引发危急重症：共16章。从快速性心律失常到缓慢性心律失常，从宽QRS心动过速到窄QRS心动过速，从慢快混合型心律失常到窄宽QRS心动过速并存，均进行了全面的阐述和解读，是本专著的重点、难点和精华所在。

第四篇为高危型综合征、心电现象及常见的心肌病：共6章。从高危综合征到致死性心电现象，从离子通道心肌病到常见三大致死性心肌病，均进行了系统的阐述。

第五篇是心源性猝死防治：共4章。从心源性猝死心电图预警指标到濒死心电图表现，从心源性猝死防治到心肺复苏最新操作要领，进行了详细的阐述。

本专著精选了767幅精彩图例，大多附有简单的临床资料、详尽的心电图特征描述及完整的心电图诊断，部分病例对相关知识进行温故，部分病例列有笔者的心得体会，部分图片配上精致的梯形图解，以期达到图文并茂、举一反三、快速掌握相关知识点之目的。

为方便读者学习，陆续配备部分章节的视频资源。

危急重症心电图学

简化目录

第一篇  专家共识与规范化建议

第1章  心电图危急值—2017中国心电学会专家共识

第2章  部分省市心电图危急值荟萃

第3章  心肌梗死最新的全球统一定义

第4章  aVR导联在危急重症中诊断价值

第5章  小技巧在诊断中的价值

第6章  心律失常分析流程及诊断规范化建议

第7章  快速解读危急重症心电图

第二篇  急性胸痛引发危急重症

第8章  解读与危急重症有关的生化标志物

第9章  心电图对AMI的诊断价值

第10章  急性冠状动脉综合征

第11章  AMI遇上宽QRS波群时诊断之道

第12章  心绞痛型冠心病

第13章  预示前降支、左冠状动脉主干或三支血管严重病变的心电图特征

第14章  急性肺栓塞

第15章  暴发性心肌炎

第16章  急性主动脉夹层

第17章  急性心包炎与心包填塞

第18章  巧辨ST段异常改变

第19章  高危型T波改变

第20章  高危型U波改变

第21章  4起医疗官司给我们的警示

第22章  建立胸痛中心和诊治流程

 

第三篇  严重心律失常引发危急重症

第23章  快速性室性心律失常分类及其特征

第24章  少见而危急的特殊类型室性心动过速

第25章  心室电风暴

第26章  诊断宽QRS心动过速简易新方法

第27章  其他情形引发的宽QRS心动过速

第28章  房颤合并宽QRS波群及其心动过速

第29章  窄、宽QRS并存的心动过速

第30章  窄QRS心动过速快速诊断三步法

第31章  双重或双源性异位性心动过速

第32章  21世纪新挑战—心房颤动

第33章  病窦综合征与双结病

第34章  真、假高度至三度房室阻滞

第35章  双束支、三分支阻滞

第36章  起搏器功能异常引发缓慢、快速心室率

第37章  不可小觑房性早搏的危害性

第38章  严重的电解质异常

第四篇  高危型综合征、心电现象及常见的心肌病

第39章  长Q-T间期综合征

第40章  短Q-T间期综合征

第41章  J波综合征

第42章  预激综合征

第43章  其他少见的综合征与心电现象

第44章  常见的猝死高危型心肌病

第五篇  心源性猝死防治

第45章  心源性猝死心电图预警和检测指标

第46章  濒死心电图（临终期心电图）

第47章  心源性猝死防治要领

第48章  心肺复苏最新操作