信息高速公路 | 抗心律失常药物在心房颤动患者中的应用座谈纪要

黄从新. 抗心律失常药物在心房颤动患者中的应用座谈纪要 [J] . 中华心律失常学杂志, 2022, 26(6) : 581-584. DOI: 10.3760/cma.j.cn113859-20220729-00151.

通信作者：

黄从新,Email：[e-mail]

摘要

本文为房颤中心联盟相关专家就心房颤动（房颤）患者抗心律失常药物（AAD）应用的座谈会纪要。专家们分别从最新循证证据、相关指南、抗心律失常药物使用现状、临床应用经验等方面，对无或轻微结构性心脏病、合并结构性心脏病、合并心力衰竭（心衰）、房颤消融术后4类房颤患者节律控制药物使用进行详细交流。会议认为，AAD的应用应遵循指南，参考最新循证依据，总结临床经验进行个体化治疗。

2022年发布在《柳叶刀》上的最新流行病学数据显示中国心房颤动（房颤）患病率已达1.6%^[1]，据此估计我国房颤患者已超过2 000万人。房颤患者疾病负担沉重，亟需有效管理。我国最新发布的《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》提出节律控制，尤其是早期节律控制是房颤管理重要策略之一^[2]。抗心律失常药物（anti-arrhythmic drug，AAD）和导管消融已成为国内外指南推荐的节律控制一线治疗。

为探讨房颤管理中AAD的科学使用，2022年5月27日房颤中心联盟组织了房颤患者ADD应用专家座谈会。参加会议专家：武汉大学人民医院黄从新教授、首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春教授、南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）陈明龙教授、中山大学第一附属医院董吁钢教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院蒋晨阳教授、泰达国际心血管病医院林文华教授、浙江求是心血管病医院沈法荣教授、南京鼓楼医院徐伟教授、北京大学第一医院周菁教授、山东大学齐鲁医院钟敬泉教授和复旦大学附属中山医院周京敏教授等。与会专家从最新循证证据、相关指南、药物临床使用现状以及临床经验等方面，对无或轻微结构性心脏病、合并结构性心脏病、合并心力衰竭（心衰）、房颤消融术后4类房颤患者节律控制药物使用进行探讨和交流。现将会议主要内容纪要如下。

一

无或轻微结构性心脏病的心房颤动患者如何选择抗心律失常药物

杨新春教授首先对相关循证证据进行概述。国内外最新指南对此类患者的用药推荐是决奈达隆（Ⅰ，A）、普罗帕酮（Ⅰ，A）和索他洛尔（Ⅱb，B），不推荐胺碘酮用于此类患者。国内调研数据显示此类患者最常使用的是普罗帕酮，其次是胺碘酮和索他洛尔，与指南推荐尚存差异。多项研究表明决奈达隆用于此类患者有效，且安全性好。荟萃分析显示决奈达隆预防房颤复发效果低于胺碘酮，但是全因死亡率及停药不良事件发生更少^[3]。一项回顾性队列研究纳入无心衰的房颤患者，结果发现决奈达隆组（1 994例）缺血性卒中/全身栓塞、心血管死亡率、全因死亡率和主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率均显著低于胺碘酮组（5 982例）^[4]。决奈达隆与普罗帕酮在窦性心律（窦律）维持方面疗效相似，使用决奈达隆的患者首次复发时心室率更低^[5]。德国全科门诊随访结果也表明决奈达隆相较其他AAD降低心肌梗死相对风险22%（HR=0.78，P=0.002），降低脑卒中相对风险16%（HR=0.84，P=0.003）^[6]。最新中国台湾的一项回顾性研究发现，与其他AAD相比，决奈达隆组缺血性卒中、全身栓塞、颅内出血、大出血、心血管死亡及全因死亡的发生率均显著降低，可以改善房颤患者预后^[7]。黄从新教授最后补充总结：基于上述研究结果提示决奈达隆与胺碘酮、普罗帕酮及其他AAD比较，对维持窦律具有一定的优势，建议此类患者可优选决奈达隆以维持窦律。

二

合并结构性心脏病的房颤患者如何选择抗心律失常药物

杨新春教授介绍了结构性心脏病患者使用决奈达隆的循证证据。结构性心脏病主要包括冠心病、瓣膜病和左心室肥厚等，指南/共识对此类患者均一线推荐胺碘酮和决奈达隆。在决奈达隆Ⅲ期临床EURIDIS/ADONIS研究中，42%房颤患者合并结构性心脏病^[8]；在另一项房颤AAD治疗最大型的临床研究（ATHENA研究）中，60%房颤患者合并结构性心脏病，且同时联合应用其他药物，如口服抗凝药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、他汀、钙通道阻滞剂等^[9]。ATHENA研究事后分析显示，不论是否合并冠心病，决奈达隆组首次心血管住院或因任何原因死亡的风险与安慰剂组相似，且决奈达隆可显著降低房颤合并冠心病患者的心率、血压及急性冠脉综合征风险^[10]。沈法荣、杨新春教授建议决奈达隆可能是房颤合并冠心病的优选AAD，考虑到药物长期应用的不良反应，需慎重选择胺碘酮。

小结：目前国内外最新指南/共识均一线推荐胺碘酮和决奈达隆用于合并结构性心脏病的房颤。考虑到药物长期应用的不良反应，需慎重选择胺碘酮。决奈达隆有望成为此类患者的优选AAD，但尚需更多循证证据支持。

三

合并心力衰竭的心房颤动患者如何选择抗心律失常药物

杨新春教授指出心衰患者的用药存在争议。《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》推荐胺碘酮用于房颤合并心衰患者的长期节律控制。2020年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）房颤诊疗指南中对于合并射血分数减低心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的房颤患者推荐胺碘酮，但对于射血分数保持心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）的房颤患者同时推荐决奈达隆和胺碘酮用于长期节律控制。ANDROMEDA研究纳入了房颤合并心功能Ⅲ或Ⅳ级（纽约心功能分级）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%者，随机分为决奈达隆组（310例）和安慰剂组（317例）^[11]。由于决奈达隆组累积事件发生率有增加的趋势，所以该研究在7个月时提前中止，研究中止后随访6个月，发现两组复合终点差异无统计学意义。ATHENA研究事后分析中显示无论房颤是否合并心衰，决奈达隆均可持续降低死亡或心血管住院风险，且其疗效在不同LVEF的心衰患者中一致^[12]。ATHENA研究和ANDROMEDA研究中决奈达隆对心衰患者出现了相反的结果。其差异的可能原因：首先，ANDROMEDA研究纳入者心衰症状更严重（60%的患者心功能Ⅲ~Ⅳ级）；其次，ATHENA研究纳入房颤合并心衰患者，ANDROMEDA研究中只有38%的心衰合并房颤/房扑，因而大部分患者可能不能受益于决奈达隆的节律控制。对于心衰合并房颤决奈达隆的应用适应证，与会专家进行了热烈的讨论。杨新春教授认为心衰症状较轻（心功能Ⅰ~Ⅱ级，LVEF>40%，脑钠肽水平略升高）的房颤患者可应用决奈达隆。董吁钢教授认为心功能Ⅲ级患者经治疗后稳定到Ⅰ~Ⅱ级也可尝试应用决奈达隆，如心衰症状不加重，可继续应用，但不建议作为首选。周京敏教授认为LVEF<40%的患者应用决奈达隆有风险。黄从新教授提出心功能Ⅱ级、LVEF为35%~45%的房颤患者可尝试使用决奈达隆，但是如果心衰加重，需马上停用。钟敬泉教授认为AAD的安全性和疗效都很重要，LVEF为40%~49%的房颤患者可应用决奈达隆，如无效可更换药物；心衰合并房颤患者使用AAD应强调经验性治疗及个体化差异，需要进行更多的临床研究，总结更多用药经验，补充循证证据。

综上所述，心衰症状轻（心功能Ⅰ级，LVEF>45%，脑钠肽水平略升高）的房颤可应用决奈达隆；心衰症状中等（心功能Ⅱ级，LVEF为35%~45%）的房颤，可根据患者个体情况尝试使用决奈达隆，如心衰症状加重，马上停止使用；心衰症状严重（心功能Ⅲ~Ⅳ级，LVEF<35%）的房颤患者应使用胺碘酮，不建议使用决奈达隆；心衰不合并房颤的患者不应使用决奈达隆。

四

房颤消融术后抗心律失常药物的使用

杨新春教授介绍了房颤导管消融术后应用AAD的相关循证证据。导管消融术后空白期房颤发作可预测远期房颤复发^[13-14]。多项研究证实空白期应用AAD可减少空白期发作^[13,15]，空白期后继续使用AAD也显著减少房颤复发^[16]。一项多中心观察性研究评估了消融术后8年的房颤患者，结果显示空白期后继续使用AAD显著减少了术后8年的房颤复发^[17]。回顾性多中心研究显示32%的房颤消融患者术后5年仍接受AAD治疗^[18]。决奈达隆可降低消融术后房颤/房扑的复发风险，且较索他洛尔更有效、更安全^[19-20]。周菁教授首先指出临床实践中发现既往心房较大的患者长期使用AAD维持窦律后，个别患者的心房增大甚至可以被逆转，所以房颤管理中以导管消融为基础结合AAD维持窦律是很好的治疗方法。消融后是否使用AAD以及使用时长应根据病程长短、心房大小及其他影响复发的因素综合考虑。由于胺碘酮转复窦律和维持窦律的作用更强，未合并结构性心脏病的房颤患者如房颤持续时间较长或心房较大（左心房直径>45 mm），导管消融后也会首选胺碘酮。但胺碘酮起效慢，起效后如有缓慢心率则不易纠正，所以心率偏慢的房颤患者可选决奈达隆。长程持续性房颤患者消融术后多数还是首选胺碘酮。杨新春教授指出若患者消融后维持窦律困难，需要长期使用AAD治疗时，因为胺碘酮长期使用存在不良反应，可考虑选用决奈达隆。徐伟教授指出长期使用AAD时，若持续性房颤且心房较大（左心房直径>45 mm）者一般使用时长为半年，半年后停药监测，如没有新发房性心律失常，也没有房颤复发迹象者则可停药。由于胺碘酮的心外不良反应较常见，故结构性心脏病患者使用决奈达隆的依从性更高。决奈达隆因其起效快，代谢快，相对安全，不良反应少。陈明龙教授提出应通过研究来评估决奈达隆在围术期的应用价值，观察其对空白期房颤复发的控制和是否需要电复律的比例等终点。对于慢性持续性房颤患者，窦律恢复后难以维持，不推荐使用决奈达隆。

小结：房颤消融术后AAD的应用应根据病程长短、心房大小及其他复发因素综合考虑。阵发性房颤消融术后常规应用AAD 3个月；心房较大（左心房直径>45 mm）的持续性房颤患者术后常规应用AAD半年，经评估若无房性心律失常可停用AAD，停药后如有症状者则需继续使用AAD长期维持。决奈达隆可作为房颤消融术后长期窦律维持的优选药物，如有用药禁忌，也可短期使用胺碘酮（不超过半年，避免长期不良反应），如患者既往长期应用过胺碘酮，但不良反应不明显也可尝试长期应用胺碘酮，但需要严密监测不良反应。导管消融术后AAD的长期应用对晚期复发的影响还需要深化研究。

五

总结

目前临床实践中尚无非常理想的AAD，临床医生在房颤管理中选择AAD时一定要抓主要矛盾，趋利避害。药物使用要遵循指南推荐，参考最新循证证据，及时总结临床经验。在既往的房颤管理中应用胺碘酮最多，但胺碘酮长期应用可致心外不良反应。与胺碘酮相比，决奈达隆具有更好的安全性，不良反应更少，用药方便，可用于窦律维持，尤其适合导管消融术后维持窦律的应用。但决奈达隆不应用于永久性房颤及HFpEF数下降的心衰患者。