《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023》解读

导语

射血分数保留的心力衰竭（心衰）（HFpEF）在心衰患者中所占比例接近50%，住院率和病死率与射血分数降低的心衰（HFrEF）相当。为更好地掌握对HFpEF的认识和新进展，规范HFpEF的诊断与治疗，中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组联合中国心力衰竭中心联盟专家委员会，在苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院的支持下，组织专家制订了基于循证医学证据的HFpEF专家共识。本共识以GRADE方法为基础，采用提出和回答HFpEF诊疗中存在的突出问题的方式呈现科学证据和专家意见，内容涵盖了HFpEF的分型、诊断与治疗流程、病因与合并症筛查、康复管理等几大核心问题，共形成了16条陈述意见。

本共识具有以下几大亮点：

一、采用GRADE方法进行证据质量与推荐意见的分级

推荐意见的分级评估、制定及评价（GRADE）系统诞生于2000年，该方法将证据质量分为高、中、低和极低，将推荐强度分为强、弱两级。鉴于GRADE方法相对于之前的分级方法更加系统、全面、透明和具有可操作性，全球已有超过100多个机构和组织将其作为指南或共识文件中证据分级的标准。本共识对证据体的证据质量分级以GRADE方法为基础，参照2022年美国心脏协会（AHA）发布的证据质量和推荐强度分级进行调整，具体含义见下表。本共识提出了两种类型的推荐：（1）GRADE两级推荐意见的方法，即强推荐与有条件的推荐：推荐意见由指南指定小组使用 GRADE 方法制定，得到证据系统评价的支持，并对证据的确定性进行正式评估；（2）基于非直接证据或专家意见和经验形成的推荐（GPS）：陈述没有得到系统性证据的支持，通过广泛协商制定的专家共识。

GRADE 证据质量与推荐强度分级

二、以提出和回答具体问题的形式呈现共识意见

本共识没有采用既往类似文件的传统样版结构，而是全面审视当前HFpEF诊疗的现状，重点针对临床实践中的关键点、困境或需要着重强调规范的方面，凝练、提出需要关注的、与临床实践关系最紧密的16个问题，继之以回答问题的形式阐述共识意见，内容涵盖了HFpEF诊断和治疗管理的各个方面。

临床问题与推荐意见汇总

三、给出了清晰、完整的诊断流程

既往国内外心衰指南中，HFpEF的诊断主要依靠症状或体征、利钠肽以及心超改变，具有一定的局限性。其一是心超改变的描述缺乏特异性，而且部分HFpEF患者利钠肽处于正常水平；二是缺少负荷或有创检查的支持，无法做到完整、彻底的诊断。本共识给出了较之以往更为清晰、更为完整的HFpEF诊断流程，明确了心超参数E/e’在诊断HFpEF中的价值，并建议将负荷心超以及有创血液动力学检查纳入诊断流程，可更好地为临床所用，并为HFpEF的精确诊断提供依据。

HFpEF的诊断流程图 

四、突出了HFpEF病因分型与治疗

HFpEF的病因与病理生理机制复杂多样，既往针对HFpEF的药物治疗临床试验大多“碰壁”的主要原因，应该是没有针对性、个体化地处理患者特定的病因。目前，根据HFpEF病因学治疗的观念越来越受到重视。本共识在治疗方面，着重参考了葛均波院士于2020年提出的HFpEF病因分型，以此为基础针对患者合并的不同病因，给出了不同的、详尽的治疗和处理意见。

 HFpef的病因分型 

五、重点阐述了SGLT2i和ARNI这两类带来明确获益的治疗药物

EMPEROR-Preserved研究和DELIVER研究均显示，不论是否合并糖尿病，钠-葡萄糖协同转运体2抑制剂（SGLT2i）均降低了HFpEF患者的心血管死亡或心衰住院的复合终点发生风险。基于此，本共识推荐HFpEF患者使用SGLT2i降低心衰住院或心血管死亡复合结局的风险（推荐强度：强；证据质量：A）。

PARAGON-HF研究显示相比缬沙坦，沙库巴曲缬沙坦降低LVEF≥45%的心衰患者13%的心血管死亡或心衰住院的复合终点风险，虽然距离达到统计学差异差之毫厘，但亚组分析显示沙库巴曲缬沙坦可显著降低LVEF中位数以下（≤57%）的患者和女性患者的心衰住院风险。因此，共识推荐HFpEF患者使用沙库巴曲缬沙坦，尤其是对LVEF相对较低（LVEF ≤57%）的HFpEF患者，以降低心衰住院风险（推荐强度：强；证据质量：B）。

六、绘制了HFpEF患者综合治疗管理的新流程

为实现HFpEF规范治疗和长期管理，共识制定工作组建议各级医疗机构在HFpEF诊断后，首先根据病因分型处理原则进行干预，在此基础上，再尽早联合使用推荐的药物，并定期随访评估LVEF，强调HFpEF患者长期管理，包括危险因素与合并症管理、持续GDMT、运动康复、加强患者教育、提高治疗依从性等。

HFpEF治疗流程

共识制定组织机构:中国医师协会心血管内科医师分会，中国心衰中心联盟专家委员会发表

通讯作者：周京敏 杨杰孚

 专家简介 

周京敏 教授

复旦大学附属中山医院

主任医师，教授，博士生导师 

复旦大学附属中山医院心内科副主任 

美国心脏病学fellow（FACC）

欧洲心脏病学fellow（FESC) 

中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组副组长 

第九、十届中华医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长 

上海医学会心血管病分会委员兼秘书，

心力衰竭学组组长 

上海市中西医结合学会心血管病分会副主任委员 

上海市优秀学术带头人 

中国心衰联盟执行主席

崔晓通 教授

复旦大学附属中山医院

复旦大学附属中山医院心内科副主任医师

复旦大学心血管内科学博士，德国维尔茨堡大学联合培养，瑞典哥德堡大学访问学者

上海市心衰中心联盟秘书

上海市医学会心血管病分会心力衰竭学组成员

《中国心血管疾病现状蓝皮书》编委会委员

主持国家自然科学基金青年科学基金、上海市卫健委卫生行业临床研究专项面上项目、复旦大学附属中山医院优秀青年人才项目、复旦大学附属中山医院青年科学基金等

以第一或通讯作者发表SCI论文十余篇

获得2018年度上海医学科技奖一等奖、2019年度上海市科技进步一等奖