房颤和心衰——火与怒

心衰和房颤是临床常见的心血管疾病，两者经常相互影响，形成恶性循环。近日，JACC心衰子刊发表了一篇关于房颤合并心衰治疗进展的综述。

• 心衰合并房颤（HF-AF）患者的最优治疗策略尚不明确

• 目前控制速率和节律的药物治疗策略面临挑战；而导管消融的随机试验被给予厚望

• 未来的研究应侧重于改善HF-AF患者的长期预后以及房颤患者中有效的心衰一级预防

一、心衰和房颤的关系

房颤和心衰有许多共同的疾病因素。随着疾病风险因素变得更加普遍，心力衰竭和心房颤动的患病率持续增加。Framingham研究显示，有1/3房颤患者合并心衰，余下1/3将在10年内发展成心衰，同样，随着心衰程度的加重，房颤发病率可由13%升至50%。

心衰可促进房颤的发生和维持。房颤也可导致心衰失代偿，促进及加重心衰发生。

心衰和房颤共同增加卒中、因心衰加重的住院率、全因死亡率的风险。

二、心衰合并房颤的治疗

房颤患者的主要治疗目标是预防卒中、控制心室率，减少症状并改善生活质量。这也是治疗房颤合并心衰患者需要优先考虑的。

①抗凝治疗

HF合并AF血栓栓塞风险显著增加，抗凝治疗时需要权衡获益和出血风险，建议使用CHA₂DS₂-VAS_C 和HAS-BLED评分分别评估患者血栓栓塞和出血风险。指南建议对伴有房颤的心衰患者进行口服抗凝治疗。

②速率和节律控制

患者治疗策略取决于多种因素，包括：合并症、年龄和终身风险和副作用、房颤的持续时间和类型、共同服用的药物以及是否存在症状。AF-CHF试验表明，药物节律控制并不优于心室率控制。有几种不同的房室结阻滞剂可用于获得速率控制，包括β-受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，强心苷和（在极少数情况下）低剂量胺碘酮。

抗心律失常药物通常用于维持窦性心律（SR）并防止复发性房颤，但由于存在多种药物相互作用的风险，对HF患者具有挑战性，因此应用药物遗传学定制药物治疗被认为有望改善药物的安全性和疗效。例如，在心衰患者中，对Arg389Arg基因携带者应用布可洛尔可以增强治疗效果，减少66%的新发房颤。

最近的临床试验表明，与药物治疗相比，导管消融能明显改善心血管结局，并且最近已被证明对初始药物治疗难以治愈的患者具有死亡率益处。与抗心律失常治疗相比，导管消融继续显示出作为难治性AF更明确的解决方案。

③心脏再同步治疗

房室结消融 永久性起搏器放置是永久性房颤伴收缩功能障碍患者的一种选择，但会导致永久性起搏器依赖，应谨慎进行，仅在药物治疗无效或导管消融失败时，指南才建议进行房室结消融起搏（IIa类，证据水平：B）。PABA-CHF试验表明肺静脉隔离优于房室结消融伴双心室起搏，并改善了患者EF，运动能力和生活质量（QOL）。然而，房室结消融起搏仍是一些药物治疗难以处理的永久性房颤患者的重要选择。有证据表明，对于接受房室结消融的患者，双心室起搏患者的QOL，运动能力和住院率结果优于右心室起搏。

④自主神经系统调节

自主神经系统在HF的发展和进展中起重要作用。而自主神经系统和房颤之间的关系更加复杂。目前许多研究都在积极调查针对自主神经系统进行节律控制的治疗方法，不过大多数证据仅限于临床前或早期研究，虽然神经节丛消融的结果不尽如人意，但直接药物抑制和外周神经刺激等新兴疗法，如非侵入性皮肤/耳屏刺激，仍然值得期待。

三、关于HF合并AF，那些尚未解决的重要问题

1. 对于HF合并症状性房颤患者，一线节律控制治疗应该是什么？

2. 导管消融对哪些HF合并症状性AF患者的益处最大？

3. HF合并症状性房颤的定义是什么？

4. 如何识别和治疗已经接受抗凝治疗的HF-AF患者的残余卒中风险？

5. 是否可以通过改变自主神经功能，以减少HF患者发生房颤的倾向？

6. 对于已知房颤患者，哪些策略对预防HF有效？

7. HF-AF中速率控制的最佳药物治疗方法是什么？

8. HF-AF的最佳速率控制心率目标是什么？

9. 血管炎症的减少是否会改善AF的进展并改善HF预后？

10. 房室结消融（希氏束起搏或双心室起搏）后起搏的最佳方法是什么？

参考文献：

1. Carlisle, M.A. et al. Heart Failure and Atrial Fibrillation, Like Fire and Fury. J Am Coll Cardiol HF. 2019;7(6):447–[e-mail]

2.黄从新，张澍，黄德嘉，等.心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018.中国心脏起搏与心电生理杂志,2018,32(4):315-365.