冠状动脉痉挛：晕厥患者不可忽视的病因

       1959年，美国心脏病学家Myron PrinzmentaI（图1）及其同事结合文献资料，以“A variant form of angina pectoris：preIiminary report（心绞痛的一种变异类型：初步研究报告）”为题，首次报道了一组特殊的心绞痛患者，这些病人相较于经典的心绞痛患者来说具有两个明显的特点：一是患者胸痛常为自发性，即多于静息状态下或睡眠过程中出现，二是胸痛发作时心电图表现为相应导联ST段抬高（图2）。此后，该类心绞痛报道逐渐增多，并撷取其初次报告题目中所使用的 “variant（变异的）” 一词，将其命名为 “variant angina（变异型心绞痛）”。同时，为了纪念Myron PrinzmentaI在这一疾病中的开创性研究，人们也将这类心绞痛称之为PrinzmentaI’s心绞痛。

      图1. 美国心脏病学家Myron PrinzmehtaI

      图2. 两种不同类型心绞痛的心电图特点

      目前，心绞痛通常按其发病特点与临床表现分为稳定性与不稳定性两大类，前者是指一支或一支以上冠脉血管存在动脉粥样硬化斑块、导致管腔严重狭窄而病变相对稳定，后者则是由不稳定斑块（或称易损斑块）破裂甚至微小血栓形成所致。变异性心绞痛按其临床特点应归入不稳定性心绞痛这一类型，但其发病实由一支或多支冠状动脉痉挛引起（图3、图4、图5），无论是病理生理、临床表现还是治疗处理上都与前述的不稳定性心绞痛相差较大，因此，将其混为一谈并不利于变异性心绞痛的诊断与治疗。随着临床研究的不断深入，人们发现变异性心绞痛并不少见，日本一份资料表明，60岁以下的心绞痛患者中，由冠脉痉挛引起者超过由冠脉固定性狭窄所致者，见图6。而且，部分由冠脉痉挛所致的心绞痛于发病时不见得有ST段抬高、而相反却记录到ST段压低的情形。因此，许多文献资料开始使用“血管痉挛性心绞痛”一词。针对这一类型心绞痛的研究逐渐引起临床的重视，日本学者早在十多年前就为“血管痉挛性心绞痛” “量身定做”了诊疗指南（图7），我们国家也于2015年发布了“冠状动脉痉挛综合征的诊断与治疗中国专家共识”（图8）。这些文件的颁布，有望使得该型心绞痛的诊疗更加严谨和规范。

     图3. “经典型”与“变异型”心绞痛发病机制

               图4. 变异性心绞痛发病示意图

  图5. 变异性心绞痛患者右冠脉痉挛造影所见

   图6. 冠脉“痉挛”与“固定狭窄”性心绞痛比较

      图7. 日本“血管痉挛性心绞痛”诊疗指南

    图8. 中国“冠脉痉挛综合征”诊疗专家共识

      前面谈到，变异型心绞痛具有自发性和发病时相应导联ST段抬高两个特点，而实际上，冠脉痉挛发作及持续过程中，心律失常的发生并不少见，文献报道发生率高达25%～50%，其中不乏一些严重的恶性心律失常，甚至导致晕厥（或阿一斯综合征）发作，这在其它类型的心绞痛中是绝少见到的。有的患者甚至没有典型胸痛发作而仅以反复发生晕厥作为唯一临床表现，此可谓该型心绞痛的第三个临床特点。这里，之所以如此强调这一点，一是对该心绞痛导致心律失常的问题应予以足够重视，二是在临床工作中遇到晕厥患者时应把冠脉痉挛考虑进去、以免疏乎诊断从而造成误诊、误治。下面对此进行专门讨论，先从近期遇到的两例病人说起。

      今年66岁的冷大爷近期时有晕厥发作，在又一次晕厥发作并感到胸闷、胸部不适后于今年九月份急诊住院治疗。冷大爷平素有吸烟的习惯，多年前发现糖尿病、血脂增高，近几年开始出现活动后胸闷、胸骨后胀痛不适，休息一会后症状就能缓解。住院当天，患者已在当地医院佩戴上动态心电记录仪，次日患者的动态心电图报告显示有恶性室性心律失常发生（见图9、图10、图11、图12，四份心电图为连续记录），其发生时间与患者晕厥发作时间吻合。仔细观察患者的心电记录，可于混杂其间的窦性激动中辨别出I、aVL、V2～V3导联ST段抬高。在患者间隔数小时的另一次心电记录中可见到ST段抬高而仅有偶发室早的情况（见图13），与其它心电记录（图14）存在明显不同。显然，该患者的晕厥即为“自发性冠脉痉挛→急性心肌缺血→心电不稳定→恶性室性心律失常→心脏停搏”所致。患者入院后进行了冠脉造影检查，发现左主干远端-前降支近段不规则性狭窄病变，在IVUS指导下实施了支架植入术，并给予严格的抗栓、抗血管痉挛及他汀类药物治疗，现术后随访至今已达3月，患者一直无胸闷、胸痛及晕厥发作。

图9. 冠脉痉挛发作，记录到Ⅰ、aVL及V2～V3导联ST段抬高与多形性室速

    图10. 系图9连续记录，可见“多形性室速”

   图11. 系图10连续记录，可见“多形性室速”

图12. 系图11之后截图记录，多形性室速终止，原有ST段抬高恢复至基线

图13. 冠脉痉挛发作过程中I、aVL、V2～V3导联ST段“下斜型”抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V6导联ST段对应性“上斜型”压低

   图14. 患者未发作冠脉痉挛时的心电图记录

      无独有偶，一个月前另一例晕厥病人因在当地医院反复就诊不能明确病因而转诊来院，患者男性，58岁，平素健康，有吸烟史多年，否认高血压、糖尿病等病史，也否认近段时间内发生过胸闷、胸痛。患者在急诊留观期间再次发生晕厥，当时值班医生查看病情发现心电监护显示为“室颤”而行紧急电复律治疗，只可惜当时未能记录下心电信息。由于患者同时出现乏力、黑便，经行胃镜检查后诊断为胃底部出血而行胃镜下止血治疗，但止血效果较差需行外科手术，就是因为患者出现过晕厥、“室颤”而担心术中风险过大，患者一直“耗”在急诊科观察。鉴于患者面临的困境，医务科组织相关科室先后进行了2次会诊。从患者带来的大量心电图中，细心的医生发现，其中一份心电图胸前导联T波明显直立高耸（见图15），另一份心电图除胸前导联T波高耸外，下壁导联T波也较为高尖（见图16），与另一时段所记录的正常心电图（见图17）存在明显差异。这里顺便说一下，具有动态性改变的T波高尖也被视为急性心肌缺血的特征性变化，其意义等同于ST段抬高！综观这几份心电图的变化，可以确认患者曾发生过冠脉痉挛，而且不只一支血管，而是前降支与右冠脉都发生过痉挛。将患者主诉症状晕厥、心电图有过T波高尖、曾发生室颤等诸多线索串联在一起，一条“冠脉自发性痉挛→急性心肌缺血（心电图T波改变即是明证）→恶性室性心律失常→晕厥”的脉络逐渐清晰。然而，患者发病过程中缺乏胸痛症状似乎使这种考量又生疑窦。那么，这一诊断依据中的“胸痛”是证据链中的必需环节吗？这一疑问暂不急于解答，后面再作讨论，接下来回到刚才的病例。由于患者的晕厥初步考虑系由冠脉痉挛所致，这个病人当应收住心脏内科，但心内科也有苦衷。患者晕厥发作并不频繁，而且目前上消化道出血尚未停止、还在禁食过程中，怎么给予抗痉挛药物口服？再则，心内科面对这种消化科内镜止血都解决不了的难题更是束手无策！外科不敢手术、消化科又解决不了问题、心内科也不愿收入院，患者该怎么办？事情至此，各科医生应有担当，在医务科协调下，患者先住心内科做冠脉造影，而后根据情况尽快转普外科手术治疗胃出血，上消化道出血的问题解决后一俟患者可以进食，马上给予钙拮抗剂长期行抗血管痉挛治疗！如果患者家属同意，也可植入ICD、起到防治恶性室性心律失常的作用！毕竟，生命是宝贵的，治疗措施容不得有半点闪失。于是，患者迅速收入心内科CCU，当晚就做了冠脉造影，其实冠脉并没有严重病变，次日患者即转普外科行手术治疗，术后置患者于重症监护室（ICU）观察。长达两周的科室拉锯战就此划上了圆满的句号。

图15. 心电图V3～V6导联T波高尖，提示前降支冠脉痉挛

图16. 心电图除V3～V6导联T波高尖外，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波亦有升高，提示右冠脉同时存在痉挛

                     图17. 患者正常心电图

      那么，是不是冠脉痉挛所致的晕厥都是由快速性室性心律失常引起呢？这倒也未必。图18A是七年前我科收治的一例55岁男性晕厥患者适逢发病时紧急做的心电图，可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高并随即出现Ⅲ°房室传导阻滞、心脏停搏。显然，在这例患者中，冠脉痉挛导致了较长时间的房室传导阻滞，患者因心脏搏动停止而发生晕厥。那么，同是冠脉痉挛，为什么有的发生快速性室性心律失常，而另一些则发生缓慢性心律失常呢？要回答这个问题，还要从冠脉的分布、供血范围以及究竟是哪一支冠脉发生痉挛说起。！

       图18. 晕厥患者发作时记录到的心电图

      一般说来，前降支供血给左室前壁、心尖部及室间隔前2/3的部位，右冠脉供应右室、左室下壁及间隔部后1/3的血液，而回旋支则供血给左室侧壁、后壁部位。当然，不同个体间会有差异。窦房结与房室结是心脏传导系统的两个重要组成部分，多数患者由右冠脉发出窦房结动脉与房室结动脉供血，少数患者由左回旋支发出相应分支供血，还有一些患者的供血来自于双侧冠状动脉。当右冠脉痉挛时，由于心肌与窦房结、房室结均发生急性缺血，心电图的改变一般以下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、a∨F）表现ST段抬高为主，部分患者可出现缓慢性心律失常（如窦性停搏、房室传导阻滞等）（图18A），当然也可出现室性心律失常，只不过少见而已（见图19）；如果前降支出现痉挛，则心电图表现为胸前导联ST段抬高，所出现的心律失常多为室性早搏、（多形性）室性心动过速甚至室颤（见图9），一般不会发生窦性停搏及房室传导阻滞，但偶尔有例外发生，图20是作者多年前在《中国心脏起搏与电生理杂志》报道的一例变异性心绞痛患者，根据心电图并结合造影结果分析，患者的痉挛血管应为前降支，但同时出现多形性室速及Ⅱ°房室传导阻滞，前者出现不难理解，而后者的出现颇令人心生疑惑；回旋支痉挛一般少见，其心电图ST段抬高多见于Ⅰ、aVL、V5～V6导联，是否合并心律失常及何种心律失常取决于其分布及供血情况。“变异型心绞痛”既然以“变异”为其发病特点，“变异”势必也反应在所合并的心律失常中，使得其表现复杂纷乱、诡谲多变。

      图19. 右冠脉痉挛发作时合并多形性室速

图20. 前降支痉挛同时发生多形性室速及Ⅱ°房室传导阻滞

      冠状动脉痉挛所引发的心律失常，并非都会导致晕厥，只有那些能引起血流动力学明显变化或心脏停搏时间较长者才能导致晕厥甚或阿-斯综合征发作。冠脉痉挛的发生往往充满了不确定性，有些患者一天内会发生一次或多次，而另外一些患者可能数天或数周甚至更长时间才会发生一次，寒冷刺激、吸烟、情绪激动常常成为诱发因素，而有些患者并无可识别的诱因。胸痛可与晕厥先后出现，也可间隔不同时间交替发生。个别患者可单纯表现为晕厥而无胸痛发生，造成这种情况的原因可能与以下因素有关：①患者一天内痛阈不同，发生于痛阈较高时段内的冠脉痉挛可能无心绞痛发生，即无痛性冠脉痉挛，这种情况并不少见（见图21，图中半数冠脉痉挛为无症状性发作），但无痛性冠脉痉挛同样有引起严重心律失常的可能、从而继发晕厥；随着冠脉痉挛的自行缓解，心律失常亦自行消失，晕厥病人意识恢复：②若患者为老年人、合并糖尿病、神经病变等，则对痛觉敏感度降低，患者可表现为晕厥而鲜少发生胸痛；③某些患者冠脉痉挛一发生即很快出现心律失常和晕厥，患者尚未感觉到胸痛即丧失意识，患者心律失常消失、意识恢复，但同时冠脉痉挛也出现缓解（如图9～12患者），恶性室性心律失常自行消失后原有ST段抬高的导联ST段也恢复至基线（见图12），心肌缺血缓解、患者清醒后也不会出现胸痛；④冠脉痉挛发作多为自限性，如果患者未合并严重基础性心脏病，则同时合并的心律失常往往会自行消失，患者就诊时侧重于求诊求治晕厥，而可能有意或无意地忽略其它表现。有鉴于此，这些患者在临床上最易漏诊或误诊。因而，临床上遇到晕厥患者，在进行鉴别诊断时，应将冠状动脉痉挛的因素考虑在内。

图21. 冠脉痉挛“症状性”及“无症状性”发作趋势

      患者一旦诊断明确，则治疗往往就具有了很强的针对性及良好疗效。既然晕厥继发于变异性心绞痛或由冠脉痉挛直接引起，那么，应长期给予血管解痉药物治疗，长效钙拮抗剂为首选药物，其次为硝酸酯类药物，也可两者合用。其它可供选择的药物包括尼可地尔、波生坦等扩血管药物。他汀类药物有降低胆固醇及改善血管内皮作用，应列为基础药物治疗。B-受体阻滞剂应列为禁忌。吸烟患者必须戒烟；有其他危险因素如高血压、糖尿病等应同时进行治疗。冠脉造影是变异性心绞痛患者的重要检查，如痉挛血管同时合并严重狭窄，介入治疗效果良好。ICD的植入应慎重，对于“难治性”变异性心绞痛合并晕厥或有器质性心脏病者可选择应用。