内容来源：张豪锋，张军.《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》解读［J］．中国全科医学，2018，21（36）：4415-4423．
2018年8月欧洲心脏病学会（ESC）发布了《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》（以下简称2018版指南）。2018版指南对2011年8月ESC发布的《妊娠期心血管疾病诊疗指南》（以下简称2011版指南）做了重要更新和补充。
妊娠期心血管疾病发病率为1%~4%，病死率约为5%。高血压是最常见的妊娠期心血管疾病，占妊娠总数的5%~10%，先天性心脏病在西方国家妊娠期心血管疾病中最常见（占75%~82%），风湿性瓣膜病在非西方国家中较常见（占56%~89%）。2006—2008年英国孕产妇死亡最常见的原因有猝死、围生期心肌病、主动脉夹层、心肌梗死。
因此，2018版指南仍强调妊娠期心血管疾病的风险评估和妊娠期管理是非常重要的，尤其是对于妊娠前就存在心血管疾病的女性。2018版指南更加重视妊娠期心血管疾病的风险评估和妊娠期管理在临床实践中的应用，以期通过简明扼要的建议来满足临床工作者的需求。
内容上，2018版指南仍然将妊娠期心血管疾病分为先天性心脏病和肺动脉高压、主动脉疾病、瓣膜疾病、冠状动脉疾病、心肌病和心力衰竭、心律失常、血压紊乱与静脉栓塞八章详解；并单设一章总结妊娠期心血管药物，评价常用药的妊娠期安全性；2018版指南再次强调了妊娠风险评估的重要性，呼吁多学科治疗，并首次将该内容单列小节，详细论述了“妊娠-心脏团队”的相关内容。
此外，由于缺乏前瞻性随机研究，2018版指南中的建议大多与证据级别C相对应。2018版指南增加了“证据的不足之处”部分并单列成章，从而为未来的研究提供了新的方向。
现将2018版指南的重点部分解读如下，以期为国内的临床工作提供借鉴。
01
更新的Ⅰ类推荐：
（1）建议按照改良WHO（mWHO）标准对所有合并有心血管疾病的育龄期女性进行妊娠前风险评估（C级）；（与2011版指南相比，2018版指南更加突出强调了mWHO心脏病妇女妊娠风险评估分类法的临床应用）。
（2）建议对瓣口面积<1.0 cm2的左房室狭窄患者进行妊娠前干预（C级）；（与2011版指南中的Ⅱ类推荐相比，2018版指南提升了推荐级别至Ⅰ类推荐）。
（3）建议对需要低剂量抗凝治疗的患者从妊娠中期开始使用维生素K拮抗剂（VKA）治疗，直到妊娠36周（C级）；低剂量VKA定义为：华法林每日剂量<5 mg、苯丙香豆素每日剂量<3 mg、醋硝香豆素每日剂量<2 mg。〔2011版指南推荐需要低剂量抗凝治疗的患者在妊娠中、晚期使用口服抗凝药直到妊娠36周，2018版指南则根据抗凝剂的剂量（低剂量、高剂量）不同而分别给出不同的建议〕。
（4）建议对预激综合征患者使用氟卡胺或普罗帕酮预防室上性心动过速的发生（C级）；（与2011版指南相比，2018版指南删除了“索他洛尔”）。
（5）建议对所有妊娠患者使用低分子量肝素（LMWH）预防和治疗静脉血栓（B级）；建议LMWH剂量按照体质量计算（C级）；（与2011版指南相比，2018指南建议高危患者将普通肝素（UFH）更换为LMWH，并介绍了根据体质量计算LMWH剂量的方法）。
（6）对于使用LMWH或UFH的孕妇，建议监测抗-Xa因子水平或活化部分凝血活酶时间（APTT）（每周检测1次）并调整药物剂量（C级）；（与2011版指南相比，2018指南不同之处在于建议调整LMWH或UFH的剂量应在分娩前36 h内完成）。
02
新增加的Ⅰ类推荐：
（1）建议进行右心导管检查来确诊肺动脉高压。这项检查可以在妊娠期进行，但有非常严格的适应证（C级）；
（2）对于有慢性血栓栓塞性肺动脉高压的孕妇，建议使用治疗剂量的LMWH（C级）；
（3）对于肺栓塞患者，建议仅在严重低血压或休克时进行溶栓治疗（C级）；
（4）对于有高血栓栓塞风险的女性，建议在分娩前至少36 h将LMWH转换为UFH，并在计划分娩前4~6 h停用UFH；局部麻醉前APTT应正常（C级）；
（5）对于使用LMWH治疗的低血栓栓塞风险女性，建议在最后1次LMWH治疗 24 h后进行引产或剖宫产术（C级）；
（6）对于计划妊娠并需要进行心脏瓣膜手术治疗的女性，建议至具有产科、心脏科团队的中心进行妊娠前咨询并选择人工瓣膜类型（C级）；
（7）建议机械瓣膜置换术后的孕妇在具有产科、心脏科团队的中心接受妊娠期管理（C级）。
03
更新的Ⅱ类推荐：
（1）对于药物治疗失败、难以耐受的室上性心动过速患者应考虑在有经验的中心进行导管消融术（C级）；（与2011版指南相比，2018版指南提高了导管消融术的推荐级别，2011版指南中此内容推荐级别为Ⅱb，2018版指南中此内容推荐级别为Ⅱa）。
（2）对于超声检查结果是阴性的孕妇应考虑使用磁共振造影诊断静脉血栓（C级）；（与2011版指南相比，2018版指南用超声成像代替了D-二聚体检测，因为受妊娠影响，妊娠期D-二聚体的结果是不可靠的）。
04
新增加的Ⅱ类推荐：
（1）对于未治疗的肺动脉高压孕妇，应考虑启动初始化治疗（Ⅱa C级）；
（2）对于有主动脉夹层病史的孕妇，应考虑剖宫产术终止妊娠（Ⅱa C级）；
（3）对于马凡综合征和其他可遗传的胸主动脉疾病患者，孕期应考虑使用β受体阻滞剂治疗（Ⅱa C级）；
（4）所有合并有心血管疾病的孕妇应考虑在妊娠40周行引产术（Ⅱa C级）；
（5）对于围生期心肌病患者，溴隐亭可考虑用于回奶治疗和促进左心功能恢复（Ⅱb B级）。
05
更新的Ⅲ类推荐：
（1）基于前食品药品监督管理局（FDA）分类的决策不再被推荐（C级）；（2011版指南推荐所有药物均使用FDA的A-X分类）。
（2）不建议具有严重主动脉扩张疾病的患者妊娠（可遗传的胸主动脉疾病，例如马凡综合征（主动脉直径>45 mm），二叶式主动脉瓣（主动脉直径>50 mm），特纳综合征（主动脉大小指数>25 mm/m2）（C级）；（与2011版指南相比，2018版指南删除了“妊娠前行手术治疗者”）。
06
新增加的Ⅲ类推荐：
（1）不建议Ehlers-Danlos综合征（又称先天性结缔组织发育不全综合征）患者妊娠（C级）；
（2）对于服用低剂量阿司匹林以外的抗血小板药物者，不建议母乳喂养（C级）。
附：
妊娠合并心律失常的孕妇分娩风险（2018版指南）
风险
疾病
低风险
阵发性室上性心动过速，心房颤动，特发性室性心动过速，低风险长QT综合征，预激综合征
中等风险
不稳定性室性心动过速，室性心动过速，心脏复律除颤器（ICD）置入术后，中等风险的长QT综合征，Brugada综合征，儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速
高风险
（危及生命）
伴有不稳定性心动过速的结构性心脏病或先天性心脏病，高风险长QT综合征，短QT综合征，高风险儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速
mWHO心血管疾病女性妊娠风险分级（2018版指南）
疾病
mWHOⅠ级
（1）微小或轻度的肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、左房室脱垂；
（2）已成功行手术治疗的单纯心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺静脉畸形引流）；
（3）房性或室性期前收缩
mWHOⅡ级
（1）未行手术治疗的房间隔缺损或室间隔缺损；
（2）法洛四联症修补术后；
（3）大部分心律失常（室上性心律失常）；
（4）无主动脉扩张的特纳综合征
mWHOⅡ~Ⅲ级
（1）轻度左心功能不全（射血分数>45%）；
（2）肥厚型心肌病；
（3）不能归属为mWHOⅠ、Ⅳ级的瓣膜病（轻度左房室狭窄和中度主动脉瓣狭窄）；
（4）无主动脉扩张的马凡综合征或其他胸主动脉疾病（HTAD）；
（5）主动脉直径<45 mm的二叶式主动脉瓣膜疾病；
（6）主动脉缩窄矫正术后；
（7）房室间隔缺损
mWHO Ⅲ级
（1）中度左心功能不全（射血分数30%~45%）；
（2）既往围生期心肌病史，且没有任何残留的左心功能受损；
（3）机械瓣膜置换术后；
（4）右心室体循环；
（5）Fontan循环；
（6）未行手术治疗的发绀型心脏病；
（7）复杂型心脏病；
（8）中度左房室狭窄；
（9）部分主动脉疾病：马凡综合征或其他HTAD主动脉直径40~45 mm；二叶式主动脉瓣主动脉直径45~50 mm；特纳综合征主动脉大小指数20~25 mm/m2；法洛四联症主动脉直径<50 mm；
（10）室性心动过速
mWHOⅣ级
（1）肺动脉高压；
（2）严重的心功能不全〔射血分数<30%或者纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ~Ⅳ级〕；
（3）既往围生期心肌病史，左心功能受损；
（4）严重的左房室狭窄；
（5）严重的、有症状的主动脉瓣狭窄；
（6）右心室功能中、重度受损；
（7）严重的主动脉扩张（马凡综合征或HTAD主动脉直径>45 mm，左房室、主动脉瓣主动脉直径>50 mm，特纳综合征主动脉大小指数> 25 mm/m2，法洛四联症主动脉>50 mm）；
（8）血管型Ehlers–Danlos；
（9）严重的主动脉狭窄；
（10）有并发症的Fontan
mWHOⅠ级
mWHOⅡ级
mWHOⅡ~Ⅲ级
mWHO Ⅲ级
mWHOⅣ级
母亲心血管事件发生概率
2.5%~5.0%
5.7%~10.5%
10.0%~19.0%
19.0%~27.0%
40.0%~100.0%
妊娠风险
孕妇病死率未增加，母儿并发症无或轻度增加
孕妇病死率轻度增加，母儿并发症中度增加
孕妇病死率中度增加，母儿并发症中、重度增加
孕妇病死率和严重并发症发生风险显著增加
孕妇病死率和严重并发症发生风险极高，属妊娠禁忌证，一旦妊娠应讨论终止妊娠
妊娠期管理及分娩医院
当地医院
当地医院
中心医院
具备产科和心脏科的医疗中心
具备产科和心脏科的医疗中心
妊娠期随访频率（至少）
1~2次
妊娠早、中、晚期各1次
每2个月1次
每月1次/每2个月1次
每月1次
