进展丨方丕华团队：新方法鉴别右室流出道后间隔、右冠窦及希氏束旁起源的室性心律失常

流出道室性心律失常是临床中常见的心律失常，其最常见的起源部位为右室流出道，但目前起源于希氏束旁及左右冠窦的流出道室性心律失常越来越常见。导管消融是治疗流出道室性心律失常的一种安全有效的方式。尽管激动标测和起搏标测均为标测最佳消融靶点的有效方法，但12导联体表心电图仍是一种简便易行的流出道室早定位工具。目前已有多种鉴别左右室流出道室性心律失常的心电图方法，但对流出道中解剖毗邻组织起源的室性心律失常的鉴别较少涉及。

近日，中国医学科学院阜外医院方丕华教授团队在《美国心脏病学杂志》（American Journal of Cardiology）发表了一篇论文，探讨了流出道中解剖毗邻部位起源室性心律失常的鉴别，并提出了鉴别右室流出道后间隔（pRVOT）、右冠窦（RCC）及希氏束旁（HIS）三个解剖毗邻部位起源的室性心律失常的新方法。

既往文献报道的鉴别左右室流出道室性心律失常起源的方法主要以胸导联为基础，如TZ指数、V₂导联移行比、V₂S/V₃R指数等。然而，起源于解剖毗邻部位的流出道室性心律失常在胸导联的形态表现差异并不明显，因此单纯使用上述方法很难将其区分开来。I导联作为左侧肢体导联，可以较好地反映水平维度的差异。pRVOT、HIS、RCC作为解剖毗邻的部位，均位于心脏的右上象限，且起源于这些部位的室性心律失常的体表心电图均表现为I导联呈正向R波、左束支传导阻滞、电轴下偏（图1）。

图1. pRVOT、HIS、RCC这三个部位起源的室性心律失常的体表心电图。

本研究共纳入75例起源于pRVOT、HIS、RCC部位的室性心律失常患者，将其分为三组，其中pRVOT组57例，HIS组5例，RCC组13例。通过比较各组间众多心电图测量指标的差异，发现I导联R波振幅（R_I）和V₂S/V₃R指数在上述三组间的差异最为明显（表1），其中R_I在HIS组最高，预测HIS起源的最佳截断值为R_I≥0.65 mV；而V₂S/V₃R指数在RCC组最低，其预测RCC起源的最佳截断值为V₂S/V₃R指数≤1.5（图2）。

表1. 比较三组间各心电图测量值

图2. I 导联R波振幅（A）与V₂S/V₃R指数（B）的截断值散点图。

之后通过联合R_I与V₂S/V₃R指数，建立了一套可将pRVOT、RCC与HIS起源的室性心律失常鉴别开来的诊断流程，其诊断标准如下。

（1）同时满足R_I＜0.65 mV和V₂S/V₃R指数＞1.5，提示pRVOT起源，其敏感性高达96.2%，准确性为88%；

（2）同时满足R_I≥0.65 mV和V₂S/V₃R指数＞1.5，提示HIS起源，其敏感性达100%，准确性为97.3%；

（3）同时满足R_I＜0.65 mV和V₂S/V₃R指数≤1.5，提示RCC起源，其特异性高达93.1%，准确性为83%（表2）。

表2. 室性心律失常起源部位与成功消融靶点预测的准确性

根据体表心电图对解剖毗邻部位的室性心律失常起源进行鉴别，对心电生理医生是一个巨大挑战。本研究通过将I导联R波振幅与V₂S/V₃R指数联合，建立了一套鉴别pRVOT、RCC和HIS三个解剖毗邻部位起源的室性心律失常的鉴别诊断标准。

该鉴别诊断指标可以通过其对应的心脏解剖位置进行解释。作为左侧肢体导联，起源于心脏左侧部位的流出道室性心律失常，其I导联的QRS波以负向波为主；而起源于心脏右侧部位的流出道室性心律失常，其I导联的QRS波多为单向或双向R波。既往研究已报道，起源于希氏束旁的流出道室性心律失常，其I导联均为高耸的R波，而我们的研究也提示，I导联R波振幅≥0.65 mV可将HIS与RCC、pRVOT区别开来。

综上所述，起源于pRVOT、HIS、RCC的流出道室性心律失常在I导联上均表现为正向R波。联合I导联R波振幅与V₂S/V₃R指数，可以较准确地将起源于pRVOT、HIS及RCC的室性心律失常区分开来。

来源

Miao Yu, Jun Liu, Hao Zhang, Yu Xia, Xiaofeng Li, and Pihua Fang. Distinguishing Ventricular Arrhythmias Originating from the Posterior Right Ventricular Outflow Tract, or Near the Right Coronary Cusp or Near the His-Bundle. The American Journal of Cardiology (2020).